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1、急腹症,概 述,急腹症是日常医疗工作最常见的疾病。由于起病急，病情危重，必须在短期内作出诊断，以采取及时有效的治疗措施。急腹症的影像学检查一般以普通的X线与CT为基础，再结合影像学新技术对诊断更有帮助。,检查方法,一、腹部X线检查(一）腹部透视观察是否有异常气体及高密度影确定腹腔内是否有异常液体（二）腹部X线平片立位：可确认气腹之有无、腹腔内或肠腔内是否有异常气体或液体；液面的多少及程度。,仰卧位：可鉴别大、小 肠及其部位，也可观察 两侧胁腹部软组织解剖 结构及肝、脾的外形结 构。左侧侧卧水平照片：可 察气腹及腹腔内及肠腔 内是否有异常气体及液 体的积留。,急腹症检查中造影剂的使用原则,当疑为
2、胃穿孔时，不能用口服硫酸钡造影剂进行检查。怀疑小肠肠梗阻时，如欲了解阻塞部位并确认为完全性或不完全性时可通过引流管注入稀释的硫酸钡，观察其停留的部位及变化。有机碘水溶液的应用：当疑有胃穿孔时，但临床症状不典型而X线检查气腹又为阴性时给病者口服有机碘水溶液50ML。,small-bowel obstruction,CT的应用,适应证:异常气体及液体积留，而普通X线检查不能 确认者。异常钙化灶的的发现。脏器外伤。腹内肿块的确认及其 与周围脏器的关系。,CT分析步骤及原则,一、异常密度的改变1、首先确定病变的位置2、对异常密度改变的CT 值测量,CT 分析步骤及原则,二、病灶形态学分析如病变占据整个
3、脏器，则可根据CT值推测其 为炎症、水肿或肿块。如系脏器局限性肿大，应考虑为肿物、脓肿、出血或炎症.从外形改变推测：炎性肿块外形多模糊；脏器破裂可见裂缝等。脏器的移位：CT检查易于发现腹腔内炎症液体的积留。,CT分析步骤及原则,三、静脉注射造影剂增强后的改变：确认病灶本身是否有增强效应，造影剂注射前后CT值的改变。增强后影像的形态特征有助于判断病变的性质。,MRI应用,MR images of a patient with treated ovarian cancer,MR image of a patient with colon cancer who previously underwen
4、t radiation therapy and who now has bowel obstruction.,腹部血管造影,适应症：腹主动脉造影主要用于排除主动 脉本身的病变及动静脉瘘等。选择性血管造影则用于上或下消 化道急性出血、急性肠缺血和肝、脾、肾等实质性器官的破裂。,腹部血管造影,技术方法：腹腔动脉：造影剂 4050ML 注射速度 810ML/秒肠系膜上动脉:造影剂 50ML 注射速度 6-10ML/秒肠系膜下动脉:造影剂 18-25ML 注射速度 3-5ML/秒超选择性血管造影:造影剂 15-20ML 注射速度 3-5/秒,腹部血管造影,血管造影的异常表现动脉栓塞:注意阻塞的部位.血
5、栓-血管内膜剥脱或夹层形成 血管移位可由血管周围组织 的肿块或血肿形成。如造影剂外溢为出血指征,急腹症、放射学检出方法评价,Forecast vs.actualGross MarginImportant trendsCompare company to rest of marketUse multiple slides to break out meaningful detail,正常腹部放射学表现,肝：位于右上腹，呈均等致密阴影脾：位于左膈下靠近左外侧胸壁，其长度为1214CM胰腺：在普通X线 平片上不能显影。胃体及胃窦：,十二指肠：小肠：结肠：内径较宽，可有气体及粪块。,大、小肠的区分 腹
6、部X线平片,结肠 小肠 结肠袋 有 无 环状皱璧 无 空肠有 肠袢数目 少 多 肠袢分布 在外围 在中央 肠袢直径 大于5cm 34cm 肠袢弯曲度 大 小 粪便块 可有 无,腹部X线平片异常表现,（一）异常气体：胃肠道以外的气体常见于：气腹：常见于胃肠道穿孔后气体进入腹膜腔 而产生气腹。立位检查时，气体可游 离到横膈顶部下方，呈新月形或镰刀 状透明阴影。常见于溃疡病穿孔，恶性肿瘤和憩 室炎症穿孔。脓肿：腹膜腔内脓肿多可见气体在脓肿内，立位检查时可形成一层液面。,肠壁间异常气体,肠壁坏死：多见于肠系膜动脉栓塞、伪膜性肠炎、绞窄性疝等。X线表现为肠壁内出现线条状或半月状透明阴影。,肠壁气囊症：较
7、少见。可发生于肠道任何部位，以回肠为多见。肠壁上含有大小不等、数目很多的皂泡状小气囊，大小约110mm不等。X片可见大小不等的多数囊状透明区，沿边缘呈串珠样、葡萄状或孤立园形透明阴影。,脏器及血管内异常气体,胆囊内气体：胆囊与胃肠道发生瘘道；气疽性胆囊炎。胆道内气体：十二指肠、壶腹部、胆管、胆 囊、胃、胰腺、结肠等部位的癌肿，可由发生瘘管引起；胆结石引起胆囊或胆管肠瘘；胃、十二指肠溃疡穿孔到胆总管；手术后，如胆总管括约肌切开术。,脏器及血管内异常气体,门静脉系统气体：1、肠系膜静脉血栓；2、肠系膜上动脉栓塞；3、肠梗阻合并 肠坏死；4坏死性肠炎；5、盆腔脓肿。膀胱气肿性炎症：分为膀胱壁及膀胱腔
8、 内。X片显示：气肿性膀胱炎于膀胱壁上 可见透明线条状阴影。,肠腔内异常气体,胃扩张：幽门机械性梗阻或麻痹性扩张引起十二指肠扩张：因器质性狭窄或炎症性反应引起器质性 狭窄，在立位时可见双泡征。单独小肠扩张：大肠扩张：呈广泛性扩张。常见于巨结肠症。结肠局部扩张：横结肠扩张；盲肠或乙状结肠扩张，多见于肠梗阻。大小肠同时扩张：1.肠麻痹：呈中等扩张积气；2 急性肠系膜动脉梗阻：X线示以回肠及升结肠扩张为主,腹腔积气X线征象,膈下新月形或条状气体影镰状韧带显影脐韧带显影橄榄球征（大量气腹）胃肠外壁显影,肝肾陷窝积气网膜囊积气气液界面显影原发灶征象膈肌活动受限，胸膜腔积液，肺底炎症，肺底小叶不张。,异常
9、液体X线表现,液体多积于盆腔内直肠窝内。若液体达一定量时(约200ml左右)，则液体可上升至结肠旁沟，使之增宽，而将升及降结肠压向内侧。此时小肠间隙增宽，液体多时局部可达数厘米。液体游离至肝下面则肝三角消失。右腹壁与肝之间距离增宽，肝右移。,肿块及假性肿瘤阴影,由于肿瘤引起：如囊肿、肉瘤、癌肿。假性肿瘤阴影在X片上有周围充气的肠管阴影对比而形成致密团块阴影。,与急腹症有关的腹内钙化灶,钙 化 胆 石 症 胆囊壁钙化 乳状胆汁 阑尾内钙化 美克耳憩室内结石 胰腺结石,急 腹 症 胆囊炎 胰腺炎 胆石绞痛 胆囊积液 胆石肠梗阻 胆囊炎 胆囊炎 阑尾炎 急性炎症、穿孔 急、慢性胰腺炎,肠梗阻,肠梗阻
10、的分类和基本病理变化,肠管内容物的正常运行发生障碍称为肠梗阻常见急腹症X线检查为重要的确诊手段现代螺旋CT的应用为准确诊断提供了更详细的信息,肠梗阻分类,梗阻原因 机诫性肠梗阻 动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 血运性肠梗阻血管运行有无障碍 单纯性和绞窄性,发生部位 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻 梗阻程度 完全性和不完全性梗阻快慢 急性和慢性,急性小肠肠梗阻,急性机械性小肠梗阻的病因:肠壁受粘连带压迫 肠腔内有肿物、寄生虫（蛔虫团）、胆石、或粪石等。肠结核、放射性肠损伤等,在病理上可产生的几种情况,梗阻上方小肠肠腔扩张、充满气体和液体。气体的主要来源是病者咽下的空气和肠内细菌分
11、解食物及从血液内弥散到肠腔中的气体。液体主要为分泌的消化液。,细菌繁殖：阻塞上方的肠管内可发生细菌过度生长繁殖，所以患者可吸收大量的毒气而危及生命。肠管腔内压力增高，一方面影响血液循环 造成坏死，同时也有 穿孔的危险。,急性小肠肠梗阻的临床表现,临床典型症状为急性腹痛、呕吐、停止排气及腹胀四大症状。腹痛特点为发作性绞痛，如高位梗阻，呕吐更为频繁，症状危急。低位梗阻呕吐物有粪便样物。体征可见腹部有肠蠕动，听诊肠蠕动增强呈高音调。,放射学表现,X线检查的主要目的 是否有肠梗阻的存在。了解梗阻的部位。了解梗阻的性质 单纯性或是绞窄性 梗阻的原因,确定梗阻的存在,依靠常规X线检查，透视结合腹部X线平片
12、,其X线表现立位：中或下腹部可见膨胀而弯曲的小肠袢，并有液面形成。如梗阻在上部空肠则液面较 少，如在下部回肠则液面可达10多个。仰卧位：可确切观察扩张的肠管的程度及肠管 结构，以确定肠管的位置及大小肠。在确定有小肠扩张之后，还必须解决结肠是否 有气体。小肠梗阻的远侧肠腔呈闭塞状态，为 确诊小肠完全梗阻的关键征象。,确定梗阻的部位,高位肠梗阻腹腔内气体较少，肠管呈闭塞状态。胃部可能明显充气、扩张，可有长液平。呕吐严重，频繁，均为胃内容物,低位肠梗阻小肠扩张所形成的“阶梯状”液平见于全腹部，数量较多。同时可见多个肠袢呈倒“U”字形排，排列于全腹。,CT scans in a 78-year-old
13、 woman with acute abdominal pain.(a)Transverse CT scan obtained with intravenous and oral contrast agents shows dilated proximal small-bowel loops.(b)Coronal reformation shows dilated small-bowel loops with a transition point(arrow)in the midabdomen.,CT scans in a 36-year-old woman with a 36-hour hi
14、story of nausea and vomiting.(a)Transverse CT scan obtained with intravenous and oral contrast agents demonstrates multiple dilated loops of proximal small bowel(black arrow)with inflammatory mass(white arrow)in right lower quadrant,in the region of the cecum.(b)Coronal CT scan shows small-bowel dil
15、atation leading to an inflammatory mass involving the cecum.The point of obstruction(arrow)is at the level of the cecum.Examination of subsequent biopsy specimen of this mass demonstrated adenocarcinoma.,CT scans in a 50-year old man with severe abdominal pain and no fever.(a)Transverse CT scan of u
16、pper abdomen obtained with intravenous and oral contrast agents shows multiple dilated loops of proximal small bowel.(b)Transverse CT scan in the pelvis shows decompressed loops(arrow)of distal small bowel.The caliber change indicates an SBO.(c)Transverse CT scan obtained at the level of pubic symph
17、ysis shows incarcerated small bowel in right inguinal hernia(arrow).(d)CT coronal reformation shows the incarcerated small-bowel loop(arrow)in the right groin.This is the level of the transition point,and all readers were confident of the diagnosis of SBO on both transverse and coronal scans.,确定梗阻的类
18、型,单纯性小肠梗阻多个“阶梯状”液平，扩张肠曲呈“鱼肋骨状”或大跨度肠曲。结肠无气。透视下肠曲内液面呈上下运动。,绞窄性小肠梗阻肠梗阻伴梗阻肠管供血障碍。可表现为肠管动力减弱的一系列征象。,Beak sign：Closed-loop small bowel obstruction,Closed-loop small bowel obstruction：CT scan reveals a classic U-shaped loop,确定梗阻的原因,多发性梗阻肠粘连、腹膜炎；散在钙化结核性腹膜炎；胆道结石结石性肠梗阻。,肠道蛔虫蛔虫性肠梗阻；术后肠梗阻肠粘连；小儿回盲部梗阻肠套叠。,Ileal a
19、tresia,Colonic atresia,Total colonic aganglionosis,Nonrotation：colon and cecum on the left side,Malrotation：The cecum and the terminal ileum are displaced upward and medially.,Midgut volvulus,Ileal duplication,Cystic communicating duplication of the colon,Imperforate anus,Images of a 29-year-old wom
20、an with anemia.(a)Transverse CT enteroclysis image shows an intraluminal mass(arrow)with homogeneous enhancement arising from the proximal jejunum.(b)Coronal reformation demonstrates the intraluminal location of the tumor(arrow),with no mesenteric involvement.Histologic findings revealed a benign st
21、romal tumor of the jejunum.,诊断原则,小肠完全梗阻的典型征象：肠曲扩张呈“鱼肋骨状”或大跨度肠曲；腹腔内多个“阶梯状”液平呈倒“U”字形；肠蠕动亢 进，液平上下运动；结肠闭塞无气X线征象结合临床症状可诊断；确定有无绞窄、是否完全是关键。,绞窄性肠梗阻,肠系膜血管发生绞窄，血液循环发生障碍。易引起小肠坏死，临床症状危重。血液丢失；毒素吸收；体液、电解质丢失；腹痛、呕吐、腹胀、休克。,缺血初期肠管痉挛收缩舒张麻痹、无力肠腔充满不能吸收和排出的肠液和血性渗出物，气体较少肠壁水肿、坏死闭袢系膜水肿充血变厚、缩短肠管和系膜坏死。,X线征象,“假肿瘤征”：闭袢内大量积液，在周围
22、充气肠曲的衬托下，显示为一团“肿瘤”状的软组织阴影。多位于下腹部，立卧位不变，扪诊有压痛，其上方肠曲充气扩大有液平。,马蹄形或C形蜷曲肠袢呈“咖啡豆征”或“香蕉串征”。肠袢显著扩大充气，呈大跨度长液平肠袢，气柱低而扁。腹腔大量积液。,Target sign:a round soft-tissue mass in the right upper quadrant,Barium enema therapy:the intussusceptum is outlined for several centimeters by barium in the colon.,Air enema therapy.
23、(a)Image obtained at the beginning of an air enema study shows the meniscus sign and a mass in the middle of the upper abdomen.(b)Image obtained after complete reduction shows gas passing freely into the small intestine.,Target sign,hernia,Jejunojejunal intussusception,Small bowel volvulus secondary
24、 to intestinal malrotation,Strangulating small bowel obstruction,characteristic whirl sign(arrow)corresponding to twisted mesentery,小肠扭转,绞窄性肠梗阻常见原因之一。空回肠换位或排列紊乱交错。空肠位于右下腹，回肠位于左上腹。（肠曲延肠系膜根部扭转）。,小跨度蜷曲肠袢。小肠曲充气扩大，跨度较小，蜷曲显著呈马蹄形、C形、U形、8字形、花瓣状、香蕉串、同心园状。（闭袢系膜水肿增厚缩短牵拉蜷曲所至）。,诊断原则,典型征象可诊断。单纯性小肠梗阻和绞窄性肠梗阻可相互转换。绞
25、窄性肠梗阻亦可无阳性发现，紧密结合临床和动态观察是正确诊断肠梗阻的关键。,麻痹性肠梗阻,常见于腹部手术后、腹部炎症（腹膜炎）、胸腹部外伤及感染。,X线表现,大小肠呈均等积气、扩张，并可有液平形成。合并腹膜炎时，肠间隙增宽，腹脂线模糊。,麻痹性肠梗阻的诊断除典型的X 线表现外，还应结合临床病史。,肠系膜动脉梗塞,常见心脏病栓子脱落而使肠系膜动脉发生梗塞。肠系膜上动脉较下动脉多见。动脉硬化症亦可由于动脉管腔狭窄而形成血栓。病理：梗塞小肠缺血性痉挛水肿静脉栓塞肠壁毛细血管充血破裂、出血肠坏死、穿孔。腹痛：持续性；伴呕吐血样物；腹泻；血便。,X线表现,肠曲扩张充气，以右下腹为重，盲升结肠同时扩张。受累
26、管壁增厚、僵直、管腔变小，粘膜皱璧增粗，肠管外壁呈锯齿状。可见假肿瘤征。,肠壁可见气体阴影，为肠坏死征象。门静脉内可见气体出现。腹腔内积液。X线平片为非特异 性，需结合临床，血管造影为确诊检查。,急性结肠肠梗阻,乙状结肠扭转：常见乙状结肠过长而肠系膜过多时，多见老年人。盲肠扭转：少见，由于盲肠和升结肠位置固定且无肠系膜。剧烈运动可引起扭转。,乙状结肠扭转,可分为闭袢性和非闭袢性。前者为肠腔在扭转处形成闭袢，闭袢内有扩张的结肠袢，内容物可进入扩张的近端，不易排出。,非闭袢性扭转为乙状结肠在一点形成单纯旋转 360度，无闭袢 形成，无肠壁血供障碍，只有单纯肠腔狭窄。,X线表现,扭转以上结肠扩张，程
27、度较清，回肠可轻度扩张，扩张结肠内无或少量液平。闭袢性结肠扭转表现为结肠明显扩张，可超过10cm以上甚至,达到20cm；立位 可见二个较宽的液平。扩大的乙状结肠呈马蹄形钡灌肠时，梗阻完全则钡剂在乙状结肠下部逐渐变细，如鸟嘴。不全性梗阻则钡剂可进入扭转肠袢。,sigmoid resection for volvulus with infarction,盲肠扭转,以右半结肠长轴为轴心，呈顺或逆时针扭转；以回盲动脉为轴心，呈顺或逆时针扭转；可出现不同程度血供障碍，或水肿、出血、穿孔。,中腹或左腹部可见一扩大肠腔阴影，偶见小肠阴影；立位可见一大液平，小肠多无明显液平。钡灌肠时钡剂在右侧结肠受阻，呈园钝
28、形或略有变尖细，偶可见螺旋状粘膜皱壁。,腹部外伤,腹部钝挫伤、穿通伤可产生胃肠道破裂。胃破裂肠破裂肝破裂脾破裂,腹部实质器官损伤以CT检查为首选介入性血管造影可用于肝、脾、肾、肠、血管破裂的诊断和治疗。,Situs inversus in a 30-year-old man,Situs inversus in a 63-year-old man,Jejunojejunal intussusception secondary to a lipoma.contrast material-enhanced CT scan shows the typical multilayered appearan
29、ce of an intussusception.The intussusceptum containing contrast material and gas(black arrow),with accompanying mesenteric fat and mesenteric blood vessels(arrowhead),is surrounded by the thick-walled intussuscipiens(white arrow).,shows an intraluminal mass(arrow)of fat attenuation.,submucosal lipoma,GOOD-BY,
