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1、冠心病的药物治疗,冠心病概述,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞从而引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,粥样斑块,主要由脂质聚集生长,平滑肌&胶原参与,血栓/出血,动脉粥样斑块的形成与发展,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,临床中常常分为：稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。,冠心病概述,冠心病的治疗,目 的：缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡,药物治疗,药物治疗,药物治疗,常用的硝酸酯制剂,硝酸甘油：防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一；研究指出，它对绝大部分心绞痛病人有效。
2、硝酸甘油起效快，可以迅速缓解心绞痛，作用可持续1030分钟。,硝酸甘油,作用机制:松弛血管平滑肌，释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，降低心肌耗氧量，增加心肌供血，从而达到止痛目的。,硝酸甘油,硝酸甘油,不良反应：1.搏动性头痛：与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻；-颅内高压不宜用 2.低血压：与血管扩张有关，小剂量开始；-低血压不宜用 3.心率加快：血管扩张后反射性心率加快；减少剂量或加用受体阻滞剂可减轻；-心动过速不宜用,使用注意事项：硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首过效应)；是一种亚
3、硝酸盐，挥发性强，过热见光都极易分解失效，故应放在棕色小玻璃瓶内，避光密闭保存；有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3-6个月；注意失效期，每次取药时应快开、快盖，用后盖紧；对随身携带的药物更要及时更换,硝酸甘油,硝酸甘油,使用注意事项：是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性；含服硝酸甘油时，取坐位或半卧位；禁用于严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。,药物治疗,药物治疗,阿司匹林,阿司匹林：阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。不
4、良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血。用量：最佳剂量范围75150mg/d。,阿司匹林,作用机制:,阿司匹林,使用注意事项：对止痛药/抗炎抗风湿药过敏，胃十二指肠溃疡史慎用；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的作用可持续数天，可能导致手术中或术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风。,药物治疗,低分子肝素,药物治疗,调脂治疗,他汀类药物：适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。本类药物主要有：普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
5、等,辛伐他汀,适应症：高脂血症冠心病一级预防和二级预防急性冠脉综合征禁忌：过敏、活动性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期妇女不良反应：消化道反应肝损害肌痛、横纹肌溶解其它：血管神经性水中、脉管炎、光敏等,药物治疗,心衰的药物治疗,心力衰竭概述,是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。,（一）原发性心肌损害 1缺血性心肌损害 2心肌炎和心肌病 3心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重 1压力负荷(后负荷)过重 见于：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷(前负荷)
6、过重（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病,基本病因,心功能分级,目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级级：体力活动不受限级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动，休息时有症状,左心衰竭诊断要点,1.肺淤血为主的症状（1）程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足为主的症状（1）乏力、疲倦、头昏、心慌（2）少尿、肾功能损害,4.特殊检查UCG：
7、心脏扩大、LVEF0.40-0.50血浆脑钠肽水平显著升高,3.体征 肺部湿罗音 心脏体征：除基础心脏病的体征外，慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）P2亢进、心率快、舒张期奔马律。,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ARB,正性肌力药,其他,代表药物,地高辛 Digoxin,从毛花洋地黄的叶中提取得到,是强心甙类药物的典型代表,作用机制,正性肌力作用；降低中枢交感神经系统的传出冲动；抑制肾素分泌。,地高辛,适应症：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭；为有效控制心室率，应与受体阻滞剂合用。使用方法：急性失代偿期采用静脉给药；病情相对稳定后及时改为口服制
8、剂。口服采用维持量法：一般体重患者，地高辛：0.1250.25mg/日；年龄70岁、体重偏低、肾功能受损患者，地高辛：0.125mg 隔日口服一次、或服2日停1日。,洋地黄中毒表现,胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。,防止洋地黄中毒的措施,个体化原则，使用最小有效维持量；警惕洋地黄中毒早期表现；除非指征明确，尽可能选用口服而不用静脉制剂；除紧急情况外，应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。,
9、洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄；补钾、补镁（用于快速型心律失常，如有肾衰、高血钾、心动过缓、AVB时禁用）；快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英钠；快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英钠；除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不能用电复律；心动过缓：阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起搏治疗。,练习题,高血压病合并糖尿病，血压180/100mmHg,心率65次/分，尿蛋白(+)，血肌酐正常，选用下列哪项药物降压最合适（单选）A.受体阻滞剂 B.钙离子拮抗剂 C.利尿剂 D.受体阻滞剂 E.ACEI药物,答案：E 本题考点：高血压合并糖尿病的治疗。该患者心率正常，血肌酐正常，无水肿，因此不宜使用利尿
10、剂或受体阻滞剂。舒张压为100mmHg,应给以降压药物治疗，以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)为宜。,冠心病心绞痛的治疗可选用（多选）A.洋地黄 B.消炎痛 C.硝酸酯类 D.心得安 E.吗啡,答案：CD 本题考点：心绞痛的药物治疗硝酸酯类药物通过扩张周围血管(对静脉作用较强)，降低前后负荷，减轻心肌耗氧量，有助于心绞痛的缓解。在心率不慢或无明显心功能减退的患者同时使用心得安，通过适当减慢心率及减轻心肌收缩力也可降低心肌耗氧量。洋地黄可加强收缩而导致耗氧量增加。吗啡为强烈止痛药物，不能用于发作短暂的心绞痛及长期维持治疗。,心力衰竭患者于24小时内已口服地高辛1mg后心 率仍快，病情不改善，应该（多选）A.继续使用地高辛维持量 B.加用心得安 C.改用异搏定 D.小量速尿伴服钾盐,答案：AD 本题考点：心力衰竭的药物治疗。心力衰竭时24小时内口服地高辛1mg已经达到饱和量(一般24小时内用量不超过0.5mg)，次日即可给予维持量继续服用，同时可给予小量利尿剂和补钾。在心力衰竭时，禁用心得安，异搏定等对心肌有抑制作用的药物。,谢谢,
