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1、骨骼系统影像学诊断,书山有路勤为径 学海无崖苦作舟,第一节 常用检查技术,一、X线检查 骨骼因含大量钙盐，密度高，同周围组织有鲜明的对比性；其自身的骨皮质、松质及骨髓密度亦不同。易于在X线上显示。特点：能显示病变的范围和程度，可能做定性诊断。但部分疾病X线表现与病理表现有分离现象。注意：任何部位，一般应包括正侧位摄影位置，某些部位摄特殊位置。包括周围软组织及邻近关节。,脊柱摄片时，如摄腰椎应包括下胸椎以便计数。摄对称骨关节以便对照。血管造影良恶性肿瘤的鉴别透视。,二、CT检查,X线不能明确时行CT进一步检查，可详细了解复杂的解剖部位及软组织病变。密度分辨率高，易于检出小病变。平扫 检查时尽量病
2、变部分和对侧部位同时扫描，以便对照观察。层厚一般为5或10mm，低窗位、窄窗宽看软组织，高窗位、大窗宽看骨组织。增强 了解强化程度，明确病变范围和性质。,MRI检查 一个检查骨骼及软组织的重要手段。可分辨肌肉、脂肪、韧带、软骨、骨髓等。显示肿块、坏死、出血、水肿等病变。要以平片为诊断基础。,第二节 normal X-ray features,肩关节,肘关节正侧位,腕关节正侧位,颈椎正位,张口位、侧位,斜位,脊柱,发育特点,骨结构：密质骨 由哈氏系统（哈氏管、环行骨板）组成，X-ray高密度。松质骨 骨小梁组成。骨小梁自皮质向髓腔内延伸，呈海绵状。血供丰富，为病变好发部位。X-ray低密度。,发
3、育：骨化与生长。膜化骨间充质细胞变为成纤维细胞，化骨、形成骨化中心。如颅盖骨、面骨。软骨内化骨间充质细胞变为软骨，形成原始骨化中心。如躯干、四肢、颅底、筛骨。成骨细胞、破骨细胞、钙磷代谢作用。骨干、干骺端、骺板/线/盘(骨发育完成后消失)、骺软骨。骨龄 骺线完全消失的年龄。,第三节 基本病变X-ray表现,骨质疏松(osteoporosis)正常钙化的骨组织减少，有机成分、无机成分等比例减少。X-ray：骨密度减低、皮质变薄/分离、骨密度减低、椎体内结构消失、椎体变扁、椎间隙增宽/楔形变；骨折。Reasons：年龄、绝经、malnutrition、代谢障碍等、骨折、感染、肿瘤。骨细胞活动减低或
4、成骨刺激不足（成骨不全症、制动、失重）；造骨原料不足（营养不良、甲亢、糖尿病）原因不明骨质软化(osteomalacia)仅钙盐减低。骨密度减低，以腰椎、骨盆为著，小梁、皮质边缘模糊。X-ray：假骨折线1-2mm宽，透亮，垂直皮质。,骨质软化X线片,骨骼变形 Reasons:Vit缺乏、肠吸收功能减退、肾功能障碍、佝偻病。骨质破坏 病理组织替代正常骨组织。X-ray：骨密度局限性减低，骨缺损，虫蚀状/筛孔状。骨质增生硬化 骨膜增生/反应 骨膜内层成骨活动增加所致。见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。,钙化 见于肿瘤/退行性变/骨梗死等。骨质坏死 bone necrosis 骨代谢的停止。死骨
5、形成，早期X-ray无著变，后期为高密度。为表面新骨形成/肉芽包饶之故。矿物质沉积骨质硬化 单位体积内骨量的增多，多因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应；亦可是病变自身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮质增厚，骨小梁增多，骨骼增大变形，骨髓腔变窄或消失软组织改变,骨质破坏X线片,第四节 常见病表现,骨折 骨的连续性或完整性中断。表现：疼痛肿胀+功能障碍+/畸形分类：完全性、不完全性 线形、横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。开放型、闭和型 儿童骨折：骺离骨折X不显影，骺线变宽。青枝骨折。,愈合：肉芽形成、纤维骨痂、骨性骨痂、改建塑型。治疗：复位+固定+功能锻炼。复位=对位+对线 并发症 三维重
6、建能显示微小骨折,常见骨折,肱骨外科颈骨折（外展型）。,锁骨骨折。锁骨骨干中段横断骨折。断端向上移位，形成凸向上之成角畸形。,胸椎椎体骨折。椎体呈楔形，其上缘及前缘骨皮质折断交错而凹陷，椎体上部骨小梁密集而紊乱。,胸骨体骨折,髌骨横行骨折,胫骨平台骨折,股骨颈骨折、粗隆间骨折,嵌入型股骨颈骨折,肩关节前脱位、肘关节后脱位,髋关节脱位,急性化脓性骨髓炎,多由于金黄色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好发于儿童、青少年。途径：血道邻近组织/关节直接蔓延开放性骨折、外伤。病理：感染 充血、水肿 脓肿 窦道形成 病灶外延 骨髓腔高压力 脓液流出，疼痛缓解 淤积致慢性炎,根据病理改变情况骨髓炎可以分为骨膜下脓肿
7、前期、骨膜下脓肿期和骨膜破坏期，通常把在发病10d内X线表现尚未出现骨质破坏前定为早期。X线平片简单、价廉、空间分辨率高、应用范围广，仍然是诊断骨髓炎的主要方法，但对慢性骨髓炎急性发作不能作出准确诊断，通常需借助于其它影像诊断手段,X-ray表现,早期无明显表现，与临床不平行。有时可见软组织改变：肌间隙模糊/消失，肿胀。2w后骨骼改变：局限性骨质疏松、破坏，骨膜反应、骨髓腔密度升高、死骨形成。,肱骨下段急性炎、骨膜下脓肿T2像,儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，缺乏血供，所以感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性关节炎。蔓延途径有二：1.骨脓肿
8、向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。2感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿。,慢性化脓性骨髓炎,若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原因是脓腔或死骨的存在。骨脓腔可单发或多发，其形状、大小不一，一般与瘘管相通。死骨多为一大块，亦可为多个小块，小的可由瘘管排出。,在慢性期，骨的修复作用占优势，患骨明显增生硬化，通常见于脓腔周围。此外，骨膜因新骨形成而明显增厚，并与骨皮质融合。同时骨内膜也增生。这些改变使患骨增粗，密度明显增加。骨内膜及髓腔的骨质增生硬化
9、可使髓腔变小，广泛的骨硬化可使髓腔闭塞。愈合表现为无死骨片，破坏区消失。,肱骨、胫骨慢性炎，死骨形成。,化脓性关节炎,最常引起化脓性关节炎的细菌为金黄色葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其他部位的化脓感染灶，病菌通过血流而累及关节，也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节。外伤是发病的主要诱因。病理改变主要有3个方面：关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复。,在发病的2-3天内，主要是关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液，在病变发展的中期（发病两周左右），关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏死。晚期，病理改变以滑膜、纤维组织的增生
10、为主，造成关节的粘连和纤维愈合，最终关节纤维强直或骨性融合。,X线表现：,早期：关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像模糊，皮下组织出现网状结构等。进展期：。X线见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面模糊、中断、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损，,修复期：X线见关节囊和周围软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重和病程长者还可见到脓肿造成的大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌肉萎缩。关节间隙变窄可引起纤维强直和骨性融合,化脓性膝关节炎,骨关节结核Tuberculosis,以骨质破坏、疏松为主 的慢性疾病。青年、儿童多见
11、，常常继发于肺结核。血行感染。,分型：渗出性、增殖性、干酪坏死性。,骨骺、干骺端结核,X线征象迟于临床表现，一般以月计。在四肢长骨中，结核最好发于骨骼及干骺端，大都偏于一侧，并靠近骺软骨板。病灶通常显示为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类圆形骨质破坏区,骨干结核,一般好发于短管状骨，常见于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产生。此类型结核常为多发，也可单发。长骨骨干结核则很少见。,早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气臌”。,有时
12、在其周围可产生相当广泛的平行层状骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，同时病骨周围的软组织亦有明显肿胀。,膝关节结核，滑膜型,髋关节结核,骨肿瘤,良、恶性肿瘤。好发于干骺端。青少年多见。,骨软骨瘤,是最常见的良性肿瘤，系由骨质组成的基底和瘤体、透明软骨组成的帽盖和纤维组织组成的包膜三种不同组织所构成，仅发生于软骨化骨的骨骼，大都附着于长骨干骺端的表面，故又称外生骨疣。以股骨远端和胫骨近端最常见，约占50，其次为肱骨近端、桡骨远端和腓骨两端。肿瘤可单发或多发，生长缓慢，至成年时可停止生长。,表现：类圆形或长圆形骨质形，以蒂状或宽基底与骨相连。由松质骨和皮质骨构成的蒂或基底部各与干骺端相应骨质相连。
13、可呈密度不匀、凹凸不平或菜花状形态。肿瘤中如见到密度减低区，或环状、半环状、斑点状钙化时，则代表软骨组织。,骨软骨瘤,软骨瘤,为一常见的良性骨肿瘤。好发于四肢短骨。多数认为与胚胎性组织残留或异位有关。大多为内生性，亦可为外生性或为皮质旁型。肿瘤呈分叶状，有纤维包膜，主要成分为透明软骨，其次为软骨退化所形成的胶状假囊肿和钙化或骨化之软骨。,内生性软骨瘤：常为单侧性，常见于短骨，边缘整齐、呈椭圆型透亮区。肿瘤一般为中心性生长，邻近的骨皮质呈梭形膨胀、变薄，周围有一薄层骨质增生硬化现象，瘤内可有多数间隔及散在的沙粒样钙化点。外生性软骨瘤：较少见，多单发。肿瘤常开始于干骺端一侧的骨皮质部分，逐渐随着骨
14、骼生长向骨干方向移位。骨皮质向一侧膨胀、变薄，或呈凹陷状常比较局限，边缘无或仅有轻微骨硬化现象。,皮质旁型软骨瘤：较罕见，多单发。X线表现变化很多，有时在皮质旁呈模糊的软组织阴影，压迫其下方骨皮质形成表浅缺损，缺损边缘常有增生硬化现象；有时缺损区域较深，但仍有一薄层致密的骨质与肿瘤相间隔，缺损区域附近可见钙化斑。,软骨瘤,骨巨细胞瘤,巨细胞瘤分为良性、生长活跃和恶性。病理上约15%为恶性，又分原发性或继发性。巨细胞瘤是一种常见的骨肿瘤。起源于骨骼的非成骨性结缔组织，肿瘤的主要组成成分类似破骨细胞。肿瘤呈一与正常骨分界明显的密度减低区，其中可见类似多房间隔的残留骨小梁，明显时可呈“肥皂泡样”改变
15、。晚期，肿瘤过度膨胀可使骨皮质破裂，且可侵入附近软组织中。,骨巨细胞瘤,骨样骨瘤,由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织所构成。肿瘤由两部分组成：一为由肉芽组织构成的瘤巢，一为周围骨质硬化区。肿瘤成熟后，一般不再生长。疼痛为主要症状，由间歇性转为持续性，夜间较重，服水杨酸钠类药物可以缓解。患部隆起，多有压痛，偶有红、肿、热感，与一般炎症类似。,表现：,肿瘤多有圆形或卵圆形透亮区即为瘤巢，直径一般不超过1-2cm。位于骨松质时，其直径可达4-5cm。多数为一个巢，也可有两个或两个以上聚集一起的瘤巢。有时在巢中可见不规则钙化阴影或似鸟蛋状外观。周围骨质硬化范围与病变部位有关，位于骨松质时，瘤巢可以较大
16、，而周围骨质硬化则轻微或缺如。位于骨皮质时，周围骨质硬化明显，往往超过瘤巢本身较多。,骨肉瘤,原发恶性骨肿瘤中最常见，主要见于1525少年，男多于女约一倍。肿瘤部位多在长骨干骺端，以股骨远端、胫骨近端及肱骨近端最常见。肿瘤主要组成成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。疼痛和肿胀为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛。,表现：,表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。常伴有肺部转移。不规则的骨破坏或硬化。病变一般逐渐扩展，侵占大部分干骺区，再向骨干方向发展向周围或偏一侧扩展，破坏骨皮质，侵至骨膜下掀起骨膜，产生骨膜增生硬化，形成与骨皮质平行的层状或与皮质垂直的“放射针样“阴影
17、。,穿破骨膜侵入周围软组织中，形成软组织肿块，于其中产生不同程度的肿瘤性新骨。此时，肿瘤上、下边界附近的残留骨膜反应呈三角形，称Codman三角。一般不侵犯关节，在骨骺板未愈合前，肉瘤为软骨所阻，不侵及骨骺。,骨肉瘤 成骨型、溶骨型,Codman三角,尤文肉瘤,多数学者认为是原发于骨髓未成熟的网织细胞或间叶细胞。发病年龄多在1020岁之间。好发于下肢长骨，半数以上在骨干，也可发生于干骺端。疼痛为主要症状，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛。随之，局部出现肿块，肿块具有显著的压痛，并伴有皮下静脉曲张，皮肤发热、发红。,髓腔内也可见骨质硬化改变，周围有层状如葱皮样骨膜反应，但这些典型改变不常见。位
18、于骨盆的尤文瘤多见于髂骨，肿瘤呈卵圆形或球状，均匀或斑点状溶解破坏区，肿瘤内可有骨质硬化。位于干骺端的尤文氏肉瘤与成骨肉瘤不易鉴别。应注意有无尤文瘤较常见的筛子眼样骨质破坏。,尤文肉瘤,软骨肉瘤,骨转移瘤,肾癌骨转移 病理性骨折,骨转移瘤,转移性骨肿瘤一般发生于3035岁以后，通常为多发性，但单发者亦不罕见。转移瘤最常见于骨盆、脊柱及肋骨，在四肢好发于股骨及肱骨的近侧骨干部分。常见肿瘤以上皮癌和腺癌为主，有肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、消化道癌、肝癌等,分型：溶骨性、成骨性和混合性，以溶骨性最多见。X-ray表现：多发或单发的虫蚀样骨质破坏区。随着病变的进展，破坏区扩大融合，呈大片骨质溶解，骨皮质亦可被破坏，一般无骨膜增生和周围软组织被侵入。常合并病理骨折。成骨性转移通常来自前列腺癌.,前列腺癌骨转移 成骨性,
