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1、心血管疾病的康复,冠心病康复定义,研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。,病理生理,脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功能减退 心
2、绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量，耗氧量 冠状血流,代偿方式,1.增加灌注压2.扩张血管3.侧枝循环建立,冠心病临床分型心绞痛,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）I级重体力活动II级中等日常活动III级较轻体力活动IV级轻微体力活动,冠心病临床分型心绞痛,不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。初发型心绞痛心肌梗死后心绞痛中间综合征变异型心绞痛卧位心绞痛,冠心病临床分型其他,心肌梗死原发性心脏骤停无症状性心肌缺血缺血型心肌病,康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛,康复发展史,
3、冠心病现代康复始于20世纪50年代1951年Levine和Lown提出急性心肌梗死后第1天允许床边坐位12h。此后心肌梗死早期活动得到进一步发展，引发了世界性研究运动对心脏病益处和不运动所带来的危害。70年代，康复治疗程序基本成熟。80年代康复治疗效果确立。,我国心脏康复发展,20世纪80年代逐步开展1985年曲镭发表无并发症急性心肌梗死康复医疗报告。1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立，推动了心脏康复的发展。,冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防,康复评定,临床检查六分钟步行试验
4、心衰严重（150米）中度心衰（150-425米）轻度心衰（426-550米）,康复评定,超声心动图运动试验行为类型评定,冠心病的康复分期,期：急性心肌梗死住院期康复期：急性心肌梗死出院后康复期：慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）,期康复,急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。,期-康复治疗原理,主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。,绝对卧床休息带来的不利影响,长期卧位下的心肌耗氧量增加：回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。,呼吸影响：肺功
5、能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力：肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变,绝对卧床休息带来的不利影响,康复时机选择,生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常,康复禁忌,不稳定性心绞痛血液流动学不稳定血压异常、严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出现新的心电图缺血改变患者对康复治疗不合作,康复治疗目标,防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下12层楼，无症状。
6、运动能力达到35METS。,康复治疗内容,康复教育心理治疗控制危险因素床上、床边和床下活动个人生活活动、大小便处理及步行训练,训练量的控制,训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。训练时应注意以下几点：心率增加20次/分，退前一级,期康复作业治疗方法,改善日常活动能力南京医科大学急性MI康复治疗方案医学监测康复教育改善睡眠质量调节醒觉状态有效的呼吸调节和控制调整休息和用力之间的平衡培养自尊,期康复作业治疗方法,能量保存技术自我反馈和监测加强对身体外观变化的认识监测心率与血压监测皮肤温度,期康复,介于急性与陈旧性心梗之间自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。
7、56周,II期康复目标,防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。避免危险因素的负面影响。获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。,II期康复适应症,临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS。,II期康复措施,最初的适应：回家后的第12周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。,II期康复措施,进入正规康复训练散步、
8、医疗体操、园艺活动等活动强度：40%50%最大心率，RPE不超过1315。主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。,期康复作业治疗方法,逐渐改善日常活动能力澳大利亚作业治疗方案（6阶段）监测方法重返就业岗位采用能量保护技术健康教育动态追踪,期康复,慢性冠心病康复是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛隐性冠心病自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。,III期康复目标,在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生
9、活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。,康复机理,外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。降低冠心病的易患因素。,外周作用机理,长期的有氧训练,骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的 数量和口径（3）肌纤维机械效率提高,氧运输效率的提高,定量运动时，循环需求相对,神经适应性改变,交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量,HR运动反应SBP运动反应心输出量,心脏作功量心肌耗量,外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失,中心机理,侧枝循环的建立：动物实验中得到证实利用支架建立
10、冠状动脉狭窄的动物模型，进行运动训练一段时间后，利用微粒体检测冠状动脉血流和显微镜观察近冠状动脉处心肌血供情况，发现训练后猪的微循环增加内在收缩力的提高（超声、ECT）对91例冠心病患者训练4-6月后，超声心动图示心脏的射血功能明显改善。,中心效应,缺血阈,中心效应,缺血阈,外周效应运动能力提高心肌缺血阈不变,中心效应运动能力提高心肌缺血阈提高,肥胖 高脂血症运动训练可以改善 高血糖 高血压 高凝状态 戒烟,危险因素的控制,适应证,病情稳定者陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后安装起博器以后相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴病情稳定的心功能减退室
11、壁瘤,禁忌症,病情不稳定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭严重左心功能障碍血液动力学不稳定的严重的心律失常不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症,运动的安全性,运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时例心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6
12、000),康复训练的基本原则,个体化原则年龄、性别、爱好、生活习惯疾病诊断和病情康复治疗目的循序渐进原则持之以恒的原则兴趣性原则全面性原则,运动处方,定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,运动处方和药物处方比较,运动方式的选择,原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素
13、的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。大肌群运动常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。,运动强度的选择,运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。选择原则：个体化、安全性靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。,运动强度的表达指标一,VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。80%，则对老年人和患者危险性增加。50%，则达不到训练效果。,最大吸氧量（VO2max）,最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动中
14、，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加。,VO2max直接测定,运动强度的表达指标二,心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。运动中允许达到的心率称为耙心率。,耙心率计算方法,Jungman法：耙心率=180（170）-年龄（岁）缺点：未考虑原先心脏的功能状态Karvonen法耙心率=（最大心率-安静心率）（60%80%）安静心率两者均未考虑个体差异心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%85%。缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。,运动强度的表达指标三,代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动实验直接检测最大METs的60
15、%70%优点：用于指导日常生活活动。,运动持续时间,运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定范围内运动总量=时间运动强度,运动持续时间与心脏合并症危险,运动频率,1次训练效应维持时间为23天，因此每周至少运动训练23次。但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。,运动程序,运动和内脏调节适应能力之间存在一定的时间延后间隔，即自主神经系统支配的心肺功能不能随肌肉运动的开始而很快适应。通常将1次运动分为三部分:预备活动（warm-up）训练运动（aerobic training）放松活动（cool-down）
16、,氧亏（O2 deficit）,氧债（O2 debt）,准备活动（warm-up）,放松活动（cool-down）,预备活动部分,一个逐渐增加运动强度的过程可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。时间：10min方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。一般要求心率增加20次min,训练运动部分,运动训练核心部分训练方法：持续训练法（continual training）间断训练法（interval training）循环训练法（circuit training）循环-间断训练法（circuit-interval training）,持续训练法（continual train
17、ing）,方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏小，在60%75%VO2 max完成运动后有劳累感适用于健康人或经一定时间训练后的患者。,间断训练法（interval training）,运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提高（75%80%VO2 max），但累计达到耙心率的时间不应小于1015 min。适用于心脏病患者,循环训练法（circuit training）,一组不同运动方式组成通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。同时提高有氧能力和无氧能力。内容丰富，易于患者接受。强度同持续训练法。,循环-间断训练
18、法,循环和间断训练相结合提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。耙强度同间断法。,放松运动部分（cool-down）,运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。方法：体操、散步、自我按摩等时间510min,运动量,运动量=强度*时间*频率总运动量：29288368kj/周，能达到训练效应。热量=代谢当量（METs）3.5kg/200,运动处方举例,某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0.1mV，心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量
19、相当于10METS。,运动处方举例,运动总量：取7002000kcal/周换算用MET（代谢当量）计算公式：热量=METS3.5体重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周运动强度：靶强度为最大MET的4085%选择最大METS（10METS）50%训练频率：3次/周667/3=222METS/次,训练的时间及安排：强度训练30分钟：30 5=150METS准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟放松活动：慢交际舞（2.9METS）12分钟合计：220当量/次注意事项：衣着、主观感觉,运动处方举例,期康复作业治疗方法,实际日常活动能力训练和自理自我照料洗脸洗澡头发护理穿衣
20、家务料理厨房工作为例移动,期康复作业治疗方法,恢复正常的活动功能恢复性功能活动恢复驾车能力度假和旅行恢复娱乐和体育活动,期康复作业治疗方法,就业能力训练心理和情绪调整生活方式和个人习惯的调整能量保存技术患者及家属教育,其他康复治疗方法,力量训练应激处理心理治疗医疗体操,小结,冠心病康复分期III期冠心病康复的机理慢性冠心病康复运动处方的制定,冠心病的康复分期,稳定性心脏病,目的康复方法强度监护,住院期（周）降低卧床休息带来的不良影响关节活动早期床上坐位卫生宣教1-3METSHR增加 20次分BP增加 40mmHg有,家庭期（2周月)恢复日常生活能力家务和娱乐活动医疗体操气功作业治疗4-6METS40%-50%HRmax,恢复期（3月)恢复或超过发病前的体力中等强度的有氧训练 70%-85%HRmax有,出院指标为35，低水平运动试验阴性，连续步行二百米或上下一到二层楼无症状和体征者,无,心电运动实验测定METs,
