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1、概述,解热镇痛抗炎药，又称为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，与甾体类抗炎药(糖皮质激素)的抗炎机制不同。此类药物应用广泛，是常见的非处方药(OTC)根据化学结构不同，分为几类：水杨酸类 苯胺类 吡唑酮类 其它有机酸类 根据对COX作用的选择性分为：非选择性COX抑制剂 选择性COX抑制剂,概述共同的作用机制,抑制PGs的合成,磷脂 PLA2 甾体抗炎药 花生四烯酸(AA)脂氧酶 还氧酶 NSAIDs LTs PGs TXA2(血小板中)血管内皮中 PGI2 PGD2 PGE2 PGF2,PGs合成和释放,概述共同的作用机制,体温调节机制,调节产热和散热,战栗肌紧张肌肉运动内分泌腺活动基础代谢糖
2、类蛋白脂类,不感蒸发出汗皮肤血流体表面积换衣着环境条件传导、辐射蒸发,产热,散热,产热、散热平衡，达到体温恒定。调定点学说,下丘脑体温调节中枢设定体温调定点,解热机制,调节产热和散热,注意：,解热作用：降低发热病人的体温，对正常人的体温无影响。,注意：,发热,正常,氯丙嗪,阿司匹林,镇痛机制,镇痛作用于外周，对持续性钝痛(炎性疼痛)效果好。与中枢性镇痛药相比：作用部位 作用机制 镇痛强度 不良反应,特点：1、为非麻醉性(非成瘾性)镇痛药，无欣快感、耐受性、呼吸抑制。2、镇痛强度较弱，对慢性钝痛(炎性疼痛)有效，对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。3、镇痛作用部位主要在外周。4、镇痛机制是抑制局部PG合
3、成，减轻PG致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性。,(1)除苯胺类（如扑热息痛），都能用于治疗风湿性关节炎和类风湿关节炎。(2)抑制（外周）炎症局部的COX，减少PG合成，从而缓解症状。(3)不能消除病因，不能阻止病程发展及并 发症的发生。,抗炎抗风湿作用,两种同工酶的不同作用,作用于COX-2，产生解热镇痛抗炎作用作用于COX-1，产生不良反应（胃肠道反应最常见）,关于COX,药物对COX-2的抑制作用是治疗作用的基础，对COX-1的抑制则成为不良反应的原因。选择性抑制COX-2的药物是筛选目标根据药物对两型COX的选择性来评价药物：IC50 COX-2/COX-1(药物对两种
4、酶的IC50值的比值)此比值小，说明药物对COX-2的选择性高。,解热镇痛抗炎药,非选择性环氧酶抑制药水杨酸类 乙酰水杨酸(阿司匹林)苯胺类 对乙酰氨基酚(扑热息痛)、非那西汀吡唑酮类 保泰松其它有机酸 吲哚美辛 甲芬那酸 布洛芬 萘普生 吡罗昔康 选择性环氧酶-2抑制药 塞来昔布(复方配伍)附抗痛风药,阿司匹林（乙酰水杨酸）的传奇故事,阿司匹林的历史就是一部医药的发展史,柳树,希波克拉底,公元前5世纪,溯源,柳之根、皮、枝、叶均可入药，有祛痰明目，清热解毒，利尿防风之效，外敷可治牙痛。,东汉（公元25-220年）,溯源,溯源（柳树皮水杨酸 乙酰水杨酸）,1763年，英国爱德华斯顿用晒干的柳树
5、皮治疗了50例风湿热病人，并寄信给英国皇家会告知这一发现。1823年，从柳树皮中分离得到有效成分水杨苷，然后氧化水解为水杨酸。1859年，德国化学家发明化学合成水杨酸的廉价方法。此后，水杨酸开始被广泛用解热镇痛抗炎。1897费利克斯霍夫曼首次成功合成了乙酰水杨酸。1899年，德国拜耳公司将乙酰水杨酸命名为阿司匹林aspirin并上市。,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),体内过程 口服吸收，被酯解为水杨酸产生作用 与血浆蛋白结合率高 肝对其代谢能力有限，剂量1g/d，转为零级消除，t1/2约15-30h。易中毒，注意监测血药浓度。碱化尿液促其排泄,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),药理作
6、用和临床应用1、解热、镇痛、抗炎抗风湿(抑制环加氧酶，PG)解热:降发热体温，不降正常体温，用于感冒发热、风 湿热等。镇痛:疗效可靠(不及镇痛药)，适于慢性钝痛。用于头、牙、神经、肌肉及痛经等。抗炎、抗风湿：作用显著，症状缓解明显 风湿热、风湿性关节炎，疗效显著，可用于鉴别诊断。类风湿关节炎，缓解症状，为首选药,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),药理作用和临床应用2、影响血小板功能 血管内皮中的COX与血小板中的COX对阿司匹林的敏感性不同，后者高于前者：小剂量阿司匹林首先作用于血小板中的COX TXA2 抑制血栓形成 大剂量则更多的作用于血管内皮中的COX PGI2 促血栓形成 一般采用
7、小剂量50mg/d口服预防血栓形成，如缺血性心 脏病(心绞痛、心梗)和脑缺血。,血管内皮中的PGI2抑制血小板聚集 血小板中的TXA2促血小板聚集,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),不良反应1、胃肠道反应 最常见，恶心、呕吐、溃疡、胃出血 酸 刺激胃粘膜 粘膜通透性 抑制COX-1 PGE2等保护性物质 粘液分泌 细胞脱落坏死 血管内皮损伤 糜烂 溃疡 出血 减轻的方法：饭后服用、肠溶片、与抗酸药同服、合用PGE的衍生物（米索前列醇）溃疡患者禁用,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),不良反应2、加重出血倾向 出血、凝血时间延长(抗血小板)大剂量抑制凝血酶原(VK对抗)有血液系统疾病，出血
8、倾向，术前一周禁用。3、过敏反应 皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克，可诱发哮喘(阿司匹林哮喘)，哮喘者禁用。非Ag-Ab 反应，AA cox PGs TXA2 脂氧酶 LTs(内源性支气管收缩物质)治疗：肾上腺素无效，应联合应用抗组胺药和糖皮质激素。（心源性哮喘？支气管哮喘？阿司匹林哮喘？）肾上腺素、吗啡、糖皮质激素？,乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin),不良反应4、水杨酸反应 即水杨酸中毒表现 治疗：立即停药、静滴NaHCO3碱化尿液5、瑞夷综合征(Reyes syndrome)病毒感染儿童用阿司匹林引起6、对肾功能的影响,某患者，女，50岁，诊断为类风湿性关节炎，给予阿司匹林1.0g/次
9、，3次/日，饭后服用。4天后，缓和关节肿胀疼痛明显缓解。1个月后患者出现上腹部胀痛、泛酸、恶心、呕吐，近日胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。问：该患者选用阿司匹林治疗是否正确？为什么？如何解释患者服用阿司匹林后出现的症状，如何处理？继续治疗应如何选药，依据是什么？,案 例,1,案例分析,1,案例分析,1,疼 痛,炎 症,该患者选用阿司匹林治疗是否正确？为什么？,案例分析,案例分析,1,两种同工酶的不同作用,阿司匹林的胃肠道反应,对cox的非选择性抑制,酸 性,餐后服用、同服抗酸药物、服用肠溶制剂或者同服米索前列醇,阿司匹林的不良反应,案例分析,1,案例分析,如何解释患者服用阿司匹林后出现的症状，如
10、何处理？,某患者，女，50岁，诊断为类风湿性关节炎，给予阿司匹林1.0g/次，3次/日，饭后服用。4天后，缓和关节肿胀疼痛明显缓解。1个月后患者出现上腹部胀痛、泛酸、恶心、呕吐，近日胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。问：该患者选用阿司匹林治疗是否正确？为什么？如何解释患者服用阿司匹林后出现的症状，如何处理？继续治疗应如何选药，依据是什么？,案 例,对乙酰氨基酚(扑热息痛)和非那西汀,为非那西汀的体内代谢物特点：解热、镇痛作用缓慢而持久（小儿发热首选），抗炎抗风湿作用弱。主要用于退热和镇痛。不良反应较轻，肝肾损害，高铁血红蛋白血症和溶血 性贫血(对氨基苯乙醚)。,保泰松,保泰松(布他酮)的特点：抗炎
11、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱。可通过滑液膜，在关节腔内达一定浓度，并维持一定时间。主要用于风湿、类风湿关节炎、强制性脊柱炎的治疗。不良反应多，临床少用。,其它有机酸类,吲哚美辛(消炎痛)：是强还氧酶抑制剂，口服吸收完全，血浆蛋白结合率高。具明显解热、镇痛、抗炎作用。不良反应多，应用受限。胃肠道反应、CNS反应、造血系统反应、过敏 孕妇、儿童、精神异常、溃疡、癫痫及肾病者禁用,双氯芬酸(芬迪、扶他林)：药效较强，所需剂量小，不良反应少，排泄快，蓄积作用小。用于各种风湿、类风湿关节炎，癌性及术后疼痛。,其它有机酸类,其它有机酸类,布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)：解热镇痛抗炎，疗效相似阿司匹林，用
12、于风湿、类风湿性关节炎（主要）；也用于一般解热镇痛。特点：胃肠刺激小 缓释胶囊：血药浓度相对稳定，避免波动，有助于提高疗效，降低不良反应。服用方便，早晚各一次。有助于防止夜间疼痛和晨僵发生。萘普生、酮洛芬,其它有机酸类,吡罗昔康、美洛昔康：t1/2长，每天给药一次，用量小，副作用较少。美洛昔康对COX-2的抑制作用具有一定的选择性。,选择性COX-2抑制剂,塞来昔布选择性的COX-2抑制药。用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。胃肠道不良反应、出血和溃疡发生率均较其他非选择性非甾体抗炎药低。罗非昔布 心血管不良反应尼美舒利 儿童发热需慎用！口服制剂禁用于12岁以
13、下儿童！,解热镇痛抗炎药的复方配伍,复方疗效并不一定优于单方，对复方制剂需慎重评价,抗痛风药,痛风：嘌呤代谢紊乱，血尿酸，尿酸沉积在肾、关 节、结缔组织炎症。治疗途径：抑制尿酸生成：别嘌醇 促进尿酸排泄：丙磺舒苯磺吡酮、苯溴马隆 缓解症状：秋水仙碱(抑制白细胞游走)、NSAIDs,抗痛风药,别嘌醇：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成，并减少其在骨、关节、肾的沉着。用于慢性痛风，不良反应较少。,丙磺舒：在近曲小管与尿酸竞争重吸收，促尿酸排泄，无抗炎镇痛作用。用于慢性痛风，对急性痛风无效 不良反应少 抑制青霉素、头孢菌素的排泄，提高它们的血药浓度，延长药效，增强疗效。苯磺吡酮、苯溴马隆,抗痛风药,抗痛风药,秋水仙碱：抑制急性发作时的粒细胞浸润，对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用，可迅速缓解症状。不良反应多见，胃肠反应较常见；毒性可见血便、肾毒性、骨髓抑制等。,
