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1、雷诺氏病护理查房,一,病史回顾,患者，*，女，51岁，因双手受凉后青紫六月，于2012.12.25入我科，入院后予以积极完善相关检查。,二,体格检查,T：36.7，P：100次/分，BP 137/90mmHg R:23次/分，神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双手紫红，以右手为重，暂未见明显破溃渗液，皮温凉，遇冷水后苍白，青紫，发红明显，经保暖后可缓解，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺（一），腹平软，脊椎四肢（)。,三,相关检查,2012.12.25，血凝常规、肝肾功能、输血前常规未见明显异常，细胞室报告单：抗SS-A抗体60KD阳性，上肢血管彩超示双上肢动脉走行及分出位置正常，内膜未见增厚，
2、管腔未见狭窄，心电图检查正常。,病情演变,三,患者于2012年12月28日14：00在局麻下行右绕尺动脉外膜剥脱术，于15：30回病房，P100次/分，R24次/分，BP143/95mmHg，神志清楚，右手切口敷料外观干燥，弹力绷带加压包扎，患肢皮温较左手高，吸氧3L/min吸入,床边心电监护。,。,相关知识,抗SS-A抗体阳性：抗SSA抗体中的SS是干燥综合征的英文缩写。干燥综合征(Sjogrens syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液
3、腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。此抗体最初是在干燥综合征病人中发现的,因此称为抗干燥综合征A抗原抗体。此外，抗SSA抗体也可见于其它疾病，如慢性肝病病人中，甚至偶尔在正常人中也可能出现。其意义不明。如果仅有该抗体出现，无其它临床症状，则不足以诊断某种病，也不能作为用药治疗的依据，应该请医生结合临床进行综合分析，同时注意随访观察,中层弹性纤维、胶原纤维、平滑肌,外层松弛的结缔组织,内层内皮细胞、基质膜,血管内皮细胞具有复杂的酶系统，能合成与分泌多种生物活性物质，内皮下层是位于内皮和内弹性膜
4、之间的薄层结缔组织，内含少量胶原纤维、弹性纤维,中膜的弹性纤维具有使扩张的血管回缩作用，胶原纤维起维持张力作用，具有支持功能,外膜由疏松结缔组织组成，其中含螺旋状或纵向分布的弹性纤维和胶原纤维。血管壁的结缔组织细胞以成纤维细胞为主，当血管受损伤时，成纤维细胞具有修复外膜的能力。,血管壁结构,血管壁上的网状神经丛，在血管横切面上，可见神经纤维主要分布于中膜与外膜，有的神经伸入中膜平滑肌层。血管的神经递质除去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，还有多种神经肽，它们有调节血管舒缩的作用。,。,右绕尺动脉外膜剥脱术基本原理是去除动脉痉挛发作的生理基础，减少交感神经对周围血管的支配，减低外周动脉壁的张力，不影响身体
5、其他部位血管活动的调节，使指端动脉失交感效应后血管扩张，血流加快，促进末梢血循环的改善从而达到治疗目的，手术的关键在于切除动脉外膜及其下的网状纤维样组织，以防交感神经的再生。,右绕尺动脉外膜剥脱术,优点：疗效好创伤小，操作简单，恢复快。,右绕尺动脉外膜剥脱术,缺点：切除外膜的动脉是否自我缓慢修复并有交感神经重新长入，是否会导致突变仍存在疑问。,护理诊断,1.2012-12-25 11：15 P1疼痛与手指小动脉反复缺血痉挛有关。2.2012-12-25 11：15 P2 焦虑担心治疗效果，处于陌生环境有关。3.2012-12-25 11：15 P3知识缺乏 缺乏疾病的相关知识。4.2012-1
6、2-25 11：15 P4皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、动脉缺血有关。5.2012-12-25 11：15 P5自我形象紊乱 与患肢指甲生长缓慢肥厚和畸形有关。,术前,2012-12-25 11：15,P1.疼痛与手指小动脉反复缺血痉挛有关。I1:嘱其避免受冷刺激，注意保暖多。I2:观查疼痛部位、性质及持续时间。I3:告知患者引起疼痛原因使其配合治疗 I4:保持心情舒畅，室内适当活动。O：12月28日患者入院后手指痉挛引起的疼痛较入院前次数减少。,-,2012-12-25 11：15,P2焦虑与担心治疗效果，处于陌生环境有关。I1:认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来不适，
7、予心理护理。I2:向患者讲解疾病的相关知识及针对性健康宣教，使患者病情有所了解。I3:争取家属的配合，给予病人的支持。O：12月28日患者适应环境，接受手术，情绪稳定.,2012-12-25 11：15,3.P3知识缺乏 缺乏疾病的相关知识。I1:向病人疾病相关知识，避免寒冷刺激和情绪激动；禁忌吸烟；避免应用麦角胺、-受体阻滞剂和避孕药；长期使用震动性工具工作。细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。I2:告知病人手术相关知识及术后的专科护理。O：12月28日患者能积极配合进行术前准备，对疾病相关知识有一定了解。,2012-12-25 11：15,4.P4皮肤完整性受
8、损 与皮肤营养障碍、动脉缺血有关。I1:避免寒冷刺激和情绪激动等引起患肢动脉痉挛。I2:细心保护手指免受外伤。I3:避免用刺激性的液体擦洗患肢。O：12月28日患者手术前皮肤完整，无破溃.,2012-12-25 11：15,5.P5自我形象紊乱-与患肢指甲生长缓慢肥厚和畸形有关。I1:承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。做好心理护理，增强与病人之间的沟通，鼓励病人，增强病人的自信心。I2:保护病人的隐私和自尊，鼓励病人进行修饰的习惯。I3:争取家属的配合，给予病人支持。O：12月28日患者适应环境，能够正确的认识自我，情绪稳定.,术后,1.2012-12-28 1
9、5：30 P1 疼痛与手术切口有关。2.2012-12-28 15：30 P2 潜在并发症 有局部感染的危险。3.2012-12-28 16：00 P3 活动障碍 与患肢缺血、疼痛有关。4.2012-12-28 16：00 P4 舒适改变 与弹力绷带包扎伤口，左手肿胀有关。5.2012-12-28 21：00 P5 睡眠型态紊乱 与术后伤口疼痛，静脉输液过长有关。6.2012-12-29 09：00 P6 有出血的危险-病人使用抗凝药物。7.2012-12-29 12：00 P7焦虑 与术后患肢病痛，对预后担忧有关。,2012-12-28 15：30,P1疼痛与手术切口有关 I1:予心理护理，
10、加强沟通，分散病人注意力。I2:注意患肢的保暖，使患者保持心情舒畅，避免外界刺激加重疼痛。I3：调整弹力绷带的松紧度，在不影响治疗的情况下，尽量让病人感觉舒适。O:12月28日22：00 疼痛稍有缓解，安静入睡。,2012-12-28 15：30,P2潜在并发症 有局部感染的危险。I1:严格按照无菌操作原则执行各项护理。I2:观察患肢皮温、色泽、末梢血液循环情况，与健侧皮温对照，监测生命体征。I3：注意观察伤口及伤口敷料，保持伤口敷料干燥清洁，定期换药。O:2013年1月7日 09：30 患者体温正常，伤口干燥。,2012-12-28 16：00,P3活动障碍 与患肢缺血、疼痛有关。I1:指导
11、患肢功能锻炼，制定患肢活动计划。I2:加强生活护理，协助患者完成生活需要。I3：鼓励病人，增强病人自信心。O:1月7日09：30 患者患肢缓慢可活动，基本能自主完成生活需要。,2012-12-28 16：00,P4舒适改变 与弹力绷带包扎伤口，左手肿胀活动不便有关。I1：保持床单位整洁，营造良好的休息环境。I2:抬高患肢，指导患指活动，减轻水肿。I3：在不影响治疗的情况下调整弹力绷带松紧度。O:12月28日16：30 患者诉舒适感增强。,.2012-12-28 21：00,P5 睡眠型态紊乱 与术后伤口疼痛，静脉输液过长有关I1.安排有助于睡眠环境，保持周围环境安静，避免大声喧哗，患肢保暖，建
12、议听音乐等娱乐方式促进睡眠。I2:建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，尽量减少白天的睡眠次数和时间，操作治疗尽量在白天完成，减少对病人睡眠的干扰。I3：合理安排输液时间。O:12月29日21：30 患者能安静入睡。,2012-12-29 09：00,P6有出血的危险-与病人使用抗凝药物有关。I1.注意患者皮肤干燥清洁是否存在出血点，避免冷湿刺激。I2:观察伤口有无渗血。I3：检测血凝数值。O:1月7日09：30 患者血凝数值在正常范围内。,2012-12-29 12：00,P7焦虑-与术后患肢病痛，对预后担忧有关。I1.予心理护理，再次介绍疾病相关知识，加强病人的信心。I2:取得家属的配合和支持。O:1月7日09：30 患者对疾病有正确的认识，能正确的看待预后效果。,
