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1、分诊护士工作要求,1.端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到2.应熟练掌握各种急症的临床表现3.具有与病人和家属交流的技巧4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力5.礼貌、机智、有主见，有控制现场和解决问题 的能力6.有监督和指挥的能力，具有与各部门沟通的技巧7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属的询问,长时间不进行血糖仪校准,主动接待病人做好预诊分科,介绍目前就诊状况,做好患者分流维持候诊秩序,做好资料登记,负责接听各种急救电话,特殊伤情报警,成批抢救报上级,清点预诊台物资,分诊职责,岗位职责,分诊技巧,见到病人才分诊一问 二看 三检查 四分诊首要关注：病人的意识状态、呼吸情况、心
2、血管状况等主要评估：病人有无生命危险,问：灵活运用问诊技巧（诱导问诊）问诊要有针对性、目的性，应简短、重点突出，昏迷病人要详细询问现病史、既往史。看：在问诊的同时，细致观察病人 的神态、面容、皮肤等，神 志不清的病人要查看病人的瞳孔。检查：腹痛病人做腹部体查，头痛、头晕、心悸、年长者等病人测 量生命体征，测指尖血糖等。分诊：将病人的主、客观资料综合分析，确定病人的病情分类和分 科，一类立即送抢救室进行医学处置，二类抢救室进行医学 处置或诊室优先就诊。,类：抢救室（立即抢救）,分诊流程,病人就诊,收集主观资料（问、看、听、闻）收集客观资料（生命体征、体格检查),综合分析资料，分科，分类,类：候诊
3、区候诊,类：诊室 优先就诊,类：抢救室立即抢救,根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。,分诊的概念,安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率提高门急诊工作效率，减少患者等待时间，增加病人对门急诊工作满意度有效控制门急诊就诊人数，维护门急诊室内秩序,分诊的意义,根据分诊的地点不同院前分诊：管理和指挥是关键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊转运医院 院内分诊：到达医院后所做的评估与处理,分诊的种类,二分类法 1：紧急：可安排在抢救室 2：非紧急：可安排在门急诊的各科诊断室,门急诊病人分类法,三分类法1.危急：危及生命的
4、急症 抢救室2.重急：各类急重症 诊断室 优先接诊3.非紧急：诊断室,门急诊病人分类法,四分类法 I类：有生命危险需要立即抢救 呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞 严重心律失常,门急诊病人分类法,类：非立即危及生命，优先就诊 胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温40)高血糖、急性剧烈腹痛类：病情稳定，但仍需在36小时内治疗者 轻度腹痛、轻度外伤类：病情稳定，非紧急的就诊者 伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤,门急诊病人分类法,1.分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既往病史、服药史、过敏史。注意：问诊应该简短、重点突出，语气要 表现出同情和关怀。,分诊的护理程序-评估
5、,2.身体评估:生命体征、损伤部位、疼痛的部位及性质等 注意：身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明 有重点的身体检查,分诊的护理程序-评估,3.危重病人的评估呼吸状况：有呼吸困难，立即开始清理和保持呼吸道 通畅的措施，吸氧，准备呼吸支持设备。心血管状况:有无休克体征或休克的早期表现有无胸 痛或心绞痛的症状。意识状态：当开始评估病人时，应该评估精神和意 识状态。,分诊的护理程序-评估,该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类和分科以决定病人就诊的先后次序。,分诊的护理程序-诊断,1、根据病情级别分类计划并安排病人到 合适的区域诊治2、通知医生为病人诊治3、根据医嘱，计划并实施必要的检查
6、 与护理措施4、选择、护送病人到合适的治疗区,分诊的护理程序-计划与实施,评价病人在就诊期间能否得到及时有效的诊治对正在等待就诊的病人病情进行及时的观察，必要时，需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确,分诊的护理程序-评价,案例,病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。诊断：病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。实施：分诊病人到急诊内科诊室，并通知医生尽快让 病人就诊。,病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步 的神经血管检查正常。诊断：病情稳定，没有
7、神经血管损伤。实施：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分诊病人到急诊外科候诊。,病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急 诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做辅 助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次分。诊断：有生命危险，立即就诊。实施：立即把病人送到抢救室进行抢救，并通知医护人员。,病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：8050mmHg，HR：130次分，R：24次分。诊断：病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假 定病人仍然有活动性出血。实施：立即分诊病人到急诊内科诊室接受医生的诊断和 病情监测。,实施 按计划分诊病人，并实施护理措施 评价
8、 跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。,其它的分诊方法,Carry Weed 的 SOAP 公式（subjective，主诉）：病人或家属提供的 最主要的资料O（objective，观察）：看到的病人实际情况A（assess，估计）：综合上诉情况对病情 进行分析P（plan，计划）：组织抢救程序和进行 专科分诊,1、病人的一般资料：姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间(精确到分钟)、入院方式、科别登记册，病历本上。2、主观资料：（1）病人的主诉（2）简要的现病史或受伤经过、症状发生的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因素，到达医院前的紧急措施（3）简要的既往
9、史（4）过敏史,分诊记录,分诊记录,3、客观资料：（1）生命体征（2）身体外表：意识水平、语言表达、步态。（3）有重点的身体各系统的评估（4）分诊台可执行的检验项目及结果报告4、初步的医疗诊断,常见症状和体征的分诊要点,呼吸困难,呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观 上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位哮 喘：呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着后被憋 醒，醒后稍事活动后又可入睡,呼吸困难分诊要点,吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1、吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻
10、 吸气显著困难，可发生喉鸣，可有 三凹 现象。见于喉头水肿、异物2、呼气性呼吸困难：病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音,呼吸困难分诊要点,3、混合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变 影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停5、精神性呼吸困难：常见于癔病，表现 为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐,腹 痛,腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，
11、急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。,腹痛分诊要点,根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔 器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵 泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等,根据腹痛性质1、持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患等2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症5、间
12、歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期 性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机 械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。,腹痛分诊要点,根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈 胸膜炎等2、中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的 各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎,腹痛分诊要点,3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变（脾破裂）、左膈胸膜炎等4、侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂痛经等,腹痛分诊要点-根据腹痛部位,腹痛分诊要点-根据腹
13、痛部位,7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射,伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰
14、腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。,腹痛分诊要点,几种常见急腹症的临床特点,胃、十二指肠穿孔,有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体,急性胆囊炎、胆石症,多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断,急性胰腺炎,常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上
15、腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。,胆道蛔虫,可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。,急性阑尾炎,无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。,急性机械性肠梗阻,多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气
16、过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。,腹部闭合性损伤,常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。,宫外孕破裂,见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。,肾、输尿管结石,起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。,胸腔疾病的放射痛,少数急性心肌梗塞可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者应提高警惕,急性胃炎,常有暴饮暴食或不洁食物史。发病急，上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，较易为阿托品等药物缓解。,外科部分：浅部软组织化脓性感染,红肿热痛,肿胀疼痛，表皮发红发热，边界不清,丹毒 象皮肿,与皮肤病区别,
