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1、颈动脉解剖分段和狭窄的腔内治疗,课程提纲,1、颈内动脉解剖分段、血供范围（Bouthillier分段法）2、颈动脉狭窄的判断标准（ECST、NASECT、CC）3、颈动脉狭窄的腔内治疗（颈动脉支架概述及治疗、外科手术治疗）,颈内动脉分段,颈内动脉起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颈动脉管外口入颅，分为颅外段和颅内段。颅外段（又称颈段）行程直，位置深，全程无分支；颅内段行径弯曲，毗邻复杂，分支多。5分法和7分法,颈内动脉Bouthillier分段法,1996年Bouthillier等提出颈内动脉新的分段法，是以数字（C1C7）顺血流方向标记颈内动脉全程，并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉四
2、周解剖。该分段法各段的解剖分界明确，共分为七段：C1颈段(Cervical segement)、C2岩段（Petrous segment）、C3破裂（孔）段（Lacerum segment）、C4海绵窦段（Cavenous segement）、C5床段（Clinic segment）、C6眼段（OPhtalmic segement）和C7交通段（Communicating segment）。,海绵窦段、膝段和前床突上段又合称颈内动脉虹吸部，其形态多为“U”型和“V”型，少数为“C型和“S”型。颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄的增长而发生变化，年龄越大，其迂曲度也越大。颈内动脉狭窄、闭塞，其病变段
3、多数在颈内动脉起始部或颈内动脉虹吸部。,7交通段6眼段5床段4海绵窦段3破裂(孔)段2岩段1颈段,正常造影CCA,颈内动脉狭窄的腔内治疗,病因及临床表现：颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为大动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲、Horner综合征等。,经皮腔内动脉成形术（PTA）,PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄
4、成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%。,颈动脉支架一览,支架类型 公司 名称 锥形支架近/远端 直形支架 直径mm 长度mm 直径mm 长度mm不锈钢 Boston Wallstent 无 6x22,8(x21,29,36),10 x(24,31,37)开环 Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10镍钛 30,40 20,30,40合金 Cordis Precise 无 510，20，30，40 ev3 Protg 无 6-10，20，30，40闭环 Abbott Xact 10/8,9/7
5、,8/6 7-10,20，30镍钛 30，40合金,混合型 支架,INVATEC,CRITALLO,圆柱形支架:7;9;11 mm 锥形支架:6-9;7-10 mm,20,30,40 mm,保护伞,诊断,诊断：随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。,测量方法,正常最狭窄部位的直径减少值与假定的血管直径相比欧洲颈血管
6、外科试验（ECST）北美有症状的颈动脉内膜切除试验法（NASECT）颈总动脉法（颈动脉狭窄指数 CC）,欧洲颈血管外科试验（ECST）,测出最小的剩余管腔（MRL）与主观估算（计算出的）正常管腔（NLs）相比狭窄率%=（NLc-MRL）/NLc*100a=2，c=8%狭窄=75%,北美有症状的颈动脉内膜切除试验法（NASECT）,狭窄程度与假设的正常远侧腔相比，此腔远在球部以远，此处的血管壁变成平行的a=2，b=5%狭窄=60%NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，,颈总动脉法（CC、颈动脉狭窄指数）,用远处可见的无病变处颈总动脉的直径做比较a=
7、2，d=10%狭窄=80%,如果病变在颈总动脉或窦部，选用NASCET会明显低估狭窄程度而选用ECST可能更合理，但正常颈动脉窦的形态很不规则，如病变位于颈动脉窦则难以判断狭窄处的正常管径,大脑中动脉、椎动脉颅内段和基底动脉狭窄时，正常血管直径的测量：,如果病变为局限性狭窄，不影响目标血管的起始段，那么近端正常血管平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。如果狭窄位于目标血管的起始段，但是它的供血动脉是正常的，那么正常供血动脉平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。如果目标血管是全长病变，那么最远端正常血管平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。,治疗,目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有：1、药物保守治疗；
8、2、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy CEA）；3、颈动脉腔内治疗术（Carotid angioplasty and stenting，CAS）。药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。,颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同：1、无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过70。2、有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50。CAS适于下列手术高危人群：1、严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者。2、CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。3、外科
9、手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面。4、放射线导致的颈动脉狭窄。,颈动脉腔内治疗的禁忌症：1、进展性脑梗塞或3月内发生脑出血。2、主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过。3、病变部位有新鲜血栓；大于99的严重狭窄。4、股动脉入路困难。5、同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤（相对）。6、有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史。7、严重的主动脉瓣狭窄。,1开口段狭窄,腔内治疗步骤,1、股动脉逆行穿刺，置入5F动脉鞘。2、充分全身肝素化，一般为普通肝素钠100U/kg，静脉推注。3、导管选择进入病变侧颈总动脉，一般应用眼镜蛇Cobra或Simmons II造影
10、导管。然后行颈动脉造影，选择合适角度，使颈内外动脉分叉完全展开，颈动脉病变段暴露最佳。4、把加硬泥鳅导丝送入颈外动脉的分支远端，然后撤回造影导管及5F动脉鞘，更换长鞘。5、长鞘到达颈总动脉后，支撑的加硬导丝可以撤走。然后，再次行颈动脉造影，选择适合角度，使颈动脉病变段显露最清楚。,6、用微导丝及脑保护装置通过颈动脉病变段，释放脑保护装置的滤器。造影，确定滤器的位置及滤器内血流通畅。7、选用合适的支架，支架选择根据颈总动脉的直径，一般超出1到2mm。一般从颈总动脉一直铺到颈内动脉，覆盖颈外动脉。8、适度的残余狭窄是可以接受的。不应片面追求解剖形态学的完美。9、回撤脑保护装置，再行颈动脉造影和颅内动脉造影，了解颅内血供改善情况。如果发现局部血管痉挛，可以从长鞘内注射血管扩张药物，如婴粟碱和硝酸甘油。10、最后，应用血管缝合器或封堵器行穿刺点止血。,1段狭窄,支架定位,支架释放后,谢谢！,
