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1、食管癌的放射治疗及其进展,1,第一部分概 述,2,概述,世界恶性肿瘤中居第6位我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位(17.38/10万)在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,3,概述,7080%为中晚期，少数为早期病人5年生存率只有30%左右早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向,4,概述,1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史,5,不治疗的食管癌的自然过程：,
2、食管癌（普查）死亡,河南河北（2319例）,早期阶段：从普查出现吞咽困难的时间 时间1255月,平均32.533.9月,中晚期阶:吞咽困难、充盈缺损死亡 时间324月,平均9.710.5月,全过程平均 4343.6月（3年）,6,食管癌的发生是多种因素所致,化学因素：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏微量元素：硒、钼等缺乏维生素：是食管癌高发区的一个共同特点饮食习惯遗传易感因素,7,食管癌流行病学小结,家族史、烫食和饮酒为最重要发病因素。河南省食管癌死亡率由1984年的35.91/10 万下降到2002年的15.51/10 万,下降了约50%。全国看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明显。城市食管癌
3、的死亡率在明显下降（下降29.21%）。农村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并不明显,8,动脉血供,颈段食管 甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支胸段食管 食管支、支气管动脉分支腹段食管 胃左动脉分支、脾动脉分支,9,静脉回流,颈段食管 甲状腺下静脉胸段食管 奇静脉和半奇静脉腹段食管 胃左静脉分支、脾静脉分支上皮下（粘膜下）静脉网 垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于 门静脉系统,10,淋巴回流,粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流6：1）颈段食管 颈内静脉周围、锁骨上淋巴结中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点)食管旁和食管周围淋巴结下段食管 膈下贲门周围、
4、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结,11,组织学,髓质型：多数累及食管全周或大部分，最多见。溃疡型：阻塞程度较轻，但外侵较重。蕈伞型：突向腔内，与周围的粘膜境界清楚。缩窄型：即硬化型，明显的环形狭窄，较早出现阻塞。,12,临床特点,食管癌多见于胸中段，下段次之，上段较少。多为鳞癌，少见有：腺癌、小细胞癌等。早期食管癌多数局限于粘膜表面，不见明显肿块。中、晚期癌肿逐渐累及食管全周，可穿透全层，侵犯周围器官、组织。扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见，血行转移较晚。国内临床病理分期：分期 长度 范围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌）(-)I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（+）晚期 5cm
5、明显外侵 远处淋（+）,13,临床表现,早期：症状不明显。常有：咽下食物梗噎感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管内异物感、食物停滞感。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期：典型症状：进行性咽下困难。侵犯周围器官、组织的相应症状。远处转移症状。,14,诊断,食管钡餐X线造影 早期：a.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断现象；b.小的充盈缺损；c.小龛影；d.局限性管壁僵硬，蠕动中段。中、晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，常伴有狭窄上方食管不同程度的扩张。,15,诊断,纤维食管镜检查：适合于有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者。胸部CT：用于判断食管癌的浸润程度，外侵程度及与周围器官组织的关系。为外科
6、手术的可能性、手术方案提供帮助。带网气囊拉网脱落细胞检查：用于普查筛选诊断。,16,CT、MRI 及PET在食管癌诊断中的应用（一）,CT 检查对于早期食管癌的诊断帮助不大。CT可以显示中、晚期食管癌与临近纵隔器官结构的关系，纵隔内、食管旁、腹腔内的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移。CT增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官有无侵犯及侵犯程度。CT 检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏特异性。,17,CT、MRI 及PET 在食管癌诊断中的应用（二）,MRI 在食管癌诊断方面的价值与CT 相似,有些方面似不及CT，近年来有人将内镜与MRI 相结合称核磁内镜，用于腔内疾病的诊断。Stoker 等对食管
7、癌离体标本进行腔内核磁检查，9 例肿瘤中有8 例T 分期正确，1 例原位癌由于黏膜下水肿被诊为T1，在对35 个淋巴结的检查中5 例出现假阳性，假阴性1 例；9 例食管癌中6 例TN 分期准确,准确率67%。提示腔内核磁检查对于食管癌的T 分期是可行，但对于食管癌的N 分期稍逊。核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜,对早期食管癌的诊断价值更低。Kulling 等对比核磁内镜与EUS,对于透壁肿瘤核磁内镜与EUS 符合者为11/15,淋巴结诊断相符合者为12/15。,18,CT、MRI 及PET 在食管癌诊断中的应用（三）,PET 检查较少用于早期食管癌的诊断,主要用于对淋巴结转移及远处转
8、移的判定,对临床分期诊断及合理选择治疗方案有一定价值。PET 比CT 能够更为准确地发现淋巴结及远处转移,因而使一部分病人避免了不必要的手术。Tamura 等认为FDG2 PET 在评价淋巴结转移及肿瘤N 分期中比CT 更为准确，但EUS 结合CT 检查的准确率要高于FDG2PET。提出EUS 结合FDG2 PET 是判定食管癌淋巴结转移最为准确的方法。以胆碱为示踪剂的PET 检查对纵隔淋巴结转移的诊断比FDG2PET 更为准确。虽然PET 在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高的价值,但此检查费用较高,目前尚难以普及应用,19,食管癌术后阳性淋巴结的分布,食管癌术后复发的淋巴结位置,20
9、,食管癌原发灶部位与 阳性淋巴结分布（%）,21,纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（一）,2R：右上气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，主动脉与肺尖之间。2L：左上气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与肺尖之间。4R：右下气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，于奇静脉上缘与主动脉弓顶之间。4L：左下气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与隆突水平之间。,22,纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（二）,7区：隆突下淋巴结，位于隆突下方，不含下叶支气管周围淋巴结。8区：食管旁淋巴结，位于食管后壁背侧和在隆突下区食管中线两旁（含降主动脉周的淋巴结）。X区：锁骨上淋巴结。,23,纵隔淋巴结分站方
10、法美国胸科协会（三）,5区：主动脉-肺动脉淋巴结，位于主动脉下方和主动脉旁与左肺动脉左侧。6区：前纵隔淋巴结，位于升主动脉和无名动脉前方。,24,纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（四）,10R：右气管支气管旁淋巴结，位于气管中线右侧，于奇静脉顶至右上叶支气管开口间。10L：左主支气管旁淋巴结，位于隆突至左上叶支气管开口之间。11R：右侧支气管周围淋巴结。11L：左侧肺门淋巴结或左支气管周围淋巴结。,25,大体解剖纵隔分区,上纵隔（上区）胸骨角以上区域。中纵膈（中区）胸骨角和肺门下缘之间。下纵膈（下区）肺门下缘以下区域。,26,92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布,2区46例2区13例4+4区2
11、7例5区7例6区3例7+8区31例。,27,212例食管癌术后（复发）转移淋巴结分布情况,部 位 转移部位数 构成比(%)锁骨上区 126 45.3上 纵 隔 111 39.9中 纵 隔 36 13.0下 纵 隔 1 0.4其 他 4 1.4合 计 278 100,98.2,28,食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳,食管癌手术（发现的）阳性淋巴结的解剖分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖分布不同。术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上。食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此特点,29,胃左动脉区淋巴结正&侧位置,30,胃左动脉区淋巴结正位置投影,31,胃左动脉区淋巴结侧位置投影,32,气管食管沟淋巴
12、结解剖,气管食管沟位于胸廓入口附近，食管气管之间的沟内。上自甲状腺水平下至上纵隔与喉返神经同时走行于气管和食管之间。此组淋巴结位置深,较难扪及。位于颈根部的气管食管沟淋巴结是颈段、上胸段食管的主要引流淋巴结。,33,气管食管沟淋巴结临床解剖特点,肺癌可伴气管食管沟淋巴结转移，但这是肺癌的较后淋巴结转移组，一般出现在纵隔淋巴结转移之后，而且到这样高的位置是比较少见的。气管食管沟淋巴结位置很深又偏下，除非足够大，临床才能扪及。淋巴结很小就可出现明显的临床症状，易浸润喉返神经，造成声音嘶哑。影像学诊断最好用CT。,34,气管食管沟淋巴结,气管食管沟淋巴结是否有转移与肿瘤部位及肿瘤T 分期无明显相关性
13、(P=0.1087,P=0.1345)。CT观察气管食管沟淋巴结，最小者0.3 cm，最大2.5 cm，平均1.0 cm。CT 检查发现气管食管沟淋巴结个数的敏感性与特异性分别为87.50%(14/16)和98.47%(257/261),阳性预测值77.78%(14/18),阴性预测值99.23%(257/259),符合率为97.83%(271/277),35,食管癌的T分级标准：,TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,36,食管癌的N分级标准：,Nx:区域内淋巴
14、结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移,37,食管癌的M分级标准：,Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌:M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移 胸中段食管癌:M1a 没有应用 M1b 非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移 胸下段食管癌:M1a 腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其它远处转移,38,食管癌TNM分期标准,0期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0；T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0；T4 Any N M0 IV期 Any T Any N
15、 M1IVA期 Any T Any N M1aIVB期 Any T Any N M1b,39,治疗,外科治疗放射治疗化学治疗综合治疗,40,食管癌的新辅助化疗,在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加 化 疗的有效率，减少耐药的发生；在术前患者耐受性较好时，给药可以用较大的剂量以达到更好的治疗效果；有助于提高根治性切除率，改善对肿瘤局部的控制，可针对食管癌早期易发生转移的特点，治疗可能已经存在的隐匿性微转移。,41,术后化疗,常用方案DF方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 5-FU 500mg/m ivp d1-5 BVD方案NP方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 NVB 30m
16、g/m iv d1,5,42,同期放化疗,放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶；具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用，同期使用可加强局部控制的力度，减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗的依从性和疗效。,43,第二部分食管癌的放射治疗,44,食管癌照射范围变迁,局部照射野 传统野 钡片所见肿瘤部位、长度和食管轴向 常规野 钡片所见加CT扫描 根据肿瘤实际范围 三维立体适形照射野 束流调强照射野 图像引导放射治疗,45,放疗技术的发展进程,C.-contour T.-target I.-isodoses,3-D CRT:Conformal Radiotherapy 三维适形放疗
17、 特例:X()-Knife X刀(伽玛刀）,2-D RT:Conventional Radiotherapy 二维常规放疗,IMRT:Intensity Modulated Radiation Therapy 调强放疗,IGRT:Image Guide Radiotherapy 图像引导放疗,46,胸段食管癌传统照射野,应用时间 19601990年 照射野 一前（6cm)野 二后(5cm)斜野成角 治疗技术限制 缺点 90等剂量区过于狭窄 肿瘤靶区有效覆盖很差 50%病人的部分肿瘤被漏照 适形度很差剂量分布均匀度也差,47,左后斜,前垂直野,右后斜,三维适形治疗计划照射野,48,单纯放射治疗,
18、49,外照射是食管癌放疗常规选择,但其5年生存率仅8%左右主要失败原因为局部未能控制或复发。文献报告局部治疗失败占全部失败60%88%如何提高局部控制率,降低局部复发率是当前提高食管癌放疗疗效的关键放疗技术的革新如三维适形放疗,强调治疗能更准确地照射肿瘤。故有可能提高放疗对食管癌的局部控制率进而提高生存率,50,施学辉等1997年报告食管癌后程加速超分割放疗的随机分组研究,取得了阳性结果治疗方法为常规照射组为68.4 Gy/7.6W,1.8Gy/(次d),每周5天。后程加速超分割放疗组为常规照射41.6 Gy/4.6 W后,改为1.5 Gy2次/d,27 Gy/(18次9 d),总剂量为68.
19、4 Gy/6.4 W后程加速超分割放疗组1、3及5年生存率分别为72.1%、41.9%及32.6%,而常规照射组为47.6%、19.0%及14.3%20032004两年内后程加速超分割放疗食管癌的报告有13篇,多为阳性结果,例数均不多,缺少多中心随机分组大量病例证实其疗效,51,放射治疗,根治性放疗姑息性放疗,52,放射治疗照射方法,体外照射腔内照射术前放疗术后放疗,53,问题提出,食管癌术后放疗是否全纵隔照？,54,55,术后放射治疗范围修改,临床靶区,双锁骨上区域部分纵隔或全纵隔区域吻合口,放疗剂量:95%PTV54-60Gy/27-33次/5.4-6周,56,食管癌术后小野放疗,根据手术
20、前胸部CT 和食管钡餐片所示肿瘤实际侵犯范围和手术的银夹标记设定。照射野，靶区仅包括原肿瘤瘤床残留肿瘤(包括术后残留肿瘤)，瘤床上下放3 5(cm),57,术前有计划非随机放射治疗,与美国NCCN-2008年版食管癌使用指南相似,分期为T4N0-1M0 年龄68岁 KS评分70分 术前放疗/-化疗手术治疗 总剂量为40Gy-50Gy20次-25/4-5周）适形放疗技术,58,正位照射野外界向内移（缩小）1厘米 左右。侧位 照射 野 前界向后移（缩小）0.5厘米,59,气管食管沟淋巴结放疗剂量与复发,对锁骨上进行预防照射组别 剂量 转移率A组 0Gy 20.0%B组 45Gy 9.6%C组 45
21、Gy 0.0%,60,三维适形和调强适形放射治疗进展,61,定位包括CT模拟定位与常规模拟定位传统的治疗采取常规模拟定位,钡餐透视下确定射野中心,食管造影能很好地显示病变部位、病变实际长度和大体X线分型,但不能充分显示肿瘤外侵情况、纵隔淋巴结转移以及邻近器官有无受侵等胸部CT扫描能够准确显示肿瘤局部浸润情况,可以弥补食管钡餐造影的不足CT模拟定位更为精确,以肿瘤为中心进行模拟定位,结合X线模拟机上通过食管吞钡确定照射野长度是否足够,能确保80%90%等剂量曲线包全肿瘤,62,治疗计划的设计食管癌的3D-CRT和IMRT中,首先要根据ICRU62文件确定靶区,包括大体GTV,临床靶区(CTV),
22、计划靶区(PTV),其次还要确定靶区周围正常组织的耐受剂量早期食管癌可发生单一的淋巴结转移,T1及T2期发生单一淋巴结转移占46%,T3及T4期发生单一淋巴结转移占17任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起气管食管沟淋巴结转移因此PTV同时应包括食管旁淋巴结区,上胸段病灶包括气管食管沟淋巴结区,中胸段包括气管分叉下淋巴结区食管癌放疗时CTV在GTV范围纵向向上外扩2.0 cm,纵向向下外扩3.5 cm是较为合理的范围,63,食管癌三维适形放疗靶区定义范围,GTV影像学食管造影片或模拟机定位显示长度 内窥镜食管镜和/或腔内超声可见病变长度 CT扫描纵隔窗显示原发灶前后左右大小范围短径1.0
23、cm 肿大淋巴结 CTV GTV前后左右方向均匀外放0.5-0.8cm（每层平面观测）外放后根据解剖部位和淋巴引流区域修改调整 病变上下端（在GTV基础上下）各放1.5-3.0cm PTVCTV外放0.3-0.5cm(根据系统误差和摆位误差）,64,食管癌三维适形放疗靶区定义范围,CTV 需预防照射的淋巴结引流区胸上段 锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区、8区胸中段 食管旁、2区、4区、5区、7区、区？胸下段 食管旁、4区、5区、7区、区胃左贲门周围 PTV在CTV1基础上各外放0.50.cm,65,GTV的勾画食管癌GTV包括食管原发肿瘤和肿大的淋巴结一般认为CT模拟后靶区勾画需要结合多
24、种影像学资料如食管造影、内窥镜检、PET或超声内镜(EUS)等共同决定正常食管壁在CT层面上厚度3mm,当食管壁厚度5mm时则被认为是异常,因此通常认为食管壁厚度超过5mm时应将其包括在GTV范围内PET显示食管病变长度平均5.4cm,内窥镜检病变长度平均5.1cm,CT勾画食管病变长度平均6.77cm。可见CT勾画GTV长度明显长于PET的结果,66,CT对于淋巴结的判定标准目前也有争论,这给临床医生勾画淋巴结GTV带来困难。有报道认为胸腔内淋巴结直径1cm要诊断为转移与CT相比,PET对胸内淋巴结的诊断具有明显的优势。很多研究在以病理结果为金标准的基础上比较了CT和PET对胸内淋巴结诊断价
25、值,研究显示PET诊断的准确性为59%92%,而CT的准确性为45%88%;PET的特异性高达82%100%,但敏感性相对较低为6%92%在实施精确放疗时,有条件行PET检查,将会给靶区精确性勾画提供有力保证,其意义重点体现在对纵隔淋巴结诊断上,67,CTV的勾画CTV是指亚临床病灶可能侵犯的范围食管癌经常是多中心起源,也存在壁内浸润和跳跃性转移。由于目前检查手段尚不能有效检测出亚临床病灶,只能按临床规律进行估计,因而治疗上带有一定程度的盲目性和各治疗中心的不一致性RTOG85-01研究中放射治疗将全食管包括在内,结果毒副作用严重,尤其在同期应用化疗组时更明显随后的RTOG94-05研究中,推
26、荐应用GTV轴向外扩2cm,纵向外扩5cm作为亚临床病灶范围,68,脊髓作为“串行组织”在评价治疗计划时应考虑其最大受照剂量,而肺作为“并行器官”其耐受剂量的大小取决于受照射的体积范围,照射体积越大其耐受射线剂量的能力越差。发生放射性肺损伤的严重程度与超过肺放射性耐受量(阈值)的肺体积的大小之间有关预防肺放射性损伤指标有全肺平均剂量,正常组织并发症概率(NTCP),肺接受20、25、30 Gy照射的肺体积比例(V20、V25、V30)中段食管癌的3D-CRT方案优于传统方案食管癌2D-RT与3D-RT比较,3D-RT利于保护左肺组织和脊髓;食管癌3D-RT 4种不同的布野靶区的正常组织受量不同
27、,69,放疗期间作CT的频率,患者治疗至0Gy,20Gy,40Gy,60Gy时作4次CT患者在相同体位固定装置下按照放疗体位重新行定位CT扫描的要求均与治疗前的定位CT相同扫描结束后CT图像在Pinnacle3 7.4b 软件支持下，以激光标记点作参考，人工进行图像的融合重新勾画新的靶区GTV，PTV，肺、心脏、脊髓等将原IMRT计划导入，重新计算靶区剂量及正常组织受量,70,食管癌IMRT计划设计要求,靶区95PTV剂量为66Gy/33Fx，99PTV剂量为62.7Gy/33Fx双肺V2025心脏平均剂量Dmean30Gy脊髓最大剂量Dmax45Gy均使用不均质组织校正,71,谢 谢！,72,
