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1、骨性关节炎的防治,北京大学第三医院 骨科 蔡宏,1,什么是骨性关节炎（OA）定义（1986）,临床表现：关节疼痛、压痛、活动受限、摩擦音、肿胀、不同程度的局部炎症，缺乏全身表现病理特点：多见于负荷增加部位的不规则的软骨缺损，软骨下骨硬化，软骨下囊性变，边缘骨赘形成，干骺端血流增加，不同程度的滑膜炎,组织学特点：早期软骨表面碎裂，纵向裂隙，不同程度的晶体沉积，潮线处血管侵入。修复，骨赘，软骨消失，软骨下骨局限性硬化。生物力学：软骨张力、压力、剪切力、静水压等改变，肿胀。生物化学：蛋白多糖含量降低，胶原蛋白编制改变,定义（1986）,定义（1994）,不同疾病或病因引起的类似的一组表现（生化、形态
2、学、临床表现）遗传、发育、代谢、创伤不仅影响关节软骨，还包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围的肌肉,膝骨性关节炎的诊断,美国风湿病协会（ACR）诊断标准膝关节疼痛X片显示有骨赘伴有下述三条中的任意一条年龄50岁受累膝晨僵30分钟有骨擦音,5,骨性关节炎患病率高,最常见的关节病累及全身大多数关节随年龄增长，患病率迅速上升60岁以上人群 60受影响75岁以上人群 80受影响,6,骨性关节炎致残率高,美国50岁以上男性中导致工作能力丧失的原因，第一是缺血性心脏病，第二是OA 膝关节OA是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因,7,保守治疗 非药物治疗 患者教育 物理治疗 行动支持 改变力线 药
3、物治疗 局部药物 全身镇痛 关节注射 软骨保护外科治疗,骨性关节炎的治疗,8,骨性关节炎非手术治疗的目的,减轻或消除关节疼痛改善或恢复关节功能避免或延缓关节畸形提高生活质量,9,骨性关节炎的治疗,普及宣教最有效循证施治最科学保守为先综合治严重手术效果好,10,非药物治疗患者教育,教育方式健康咨询科普读物互助团体公共协会网站自我管理计划,教育内容疾病的进程疼痛的机制治疗的选择,11,非药物治疗患者教育（减轻体重）,减轻体重,BMI 25减重5饮食控制锻炼维持,12,非药物治疗患者教育（生活方式调整）,13,非药物治疗患者教育（生活方式调整）,14,非负重下锻炼保持关节活动度肌肉的等长收缩,非药物
4、治疗患者教育（功能锻炼）,15,运动处方举例:等张练习,做8-10组主要肌肉的抗阻力运动；强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的最大阻力)；每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止；每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复；循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。,非药物治疗患者教育（专业康复指导）,16,热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮电刺激,非药物治疗物理治疗,为缓解疼痛进行的针灸辅助治疗既不推荐也不反对。AAOS 2008,17,手杖拐杖助行器,非药物治疗行动支持,18,矫形支具矫形鞋,非药物治疗改变力线,19,不良反应轻长期使用轻中度疼痛重度疼痛时可联合用
5、药,非甾体类（NSAIDs）非NSAIDs（辣椒碱）中药类乳胶剂膏剂贴剂喷雾剂,药物治疗局部用药,20,药物治疗全身镇痛（用药途径）,口服注射肛塞,21,药物治疗全身镇痛（用药原则）,用药前风险评估,长期应用安全性评估,最低有效剂量开始，避免过量、重复、叠加，可以交替用药,个体化,NSAIDs抗炎止痛效果肯定 15-20%出现胃肠道溃疡 70%在胃，2-4%出现出血、穿孔 70岁的女性、有心脏病，溃疡病史风险增加,22,药物治疗全身镇痛（用药方法）,首选对乙酰氨基酚（不超过4000mg/天）NSAIDs 非选择性NSAIDs（加用胃粘膜保护剂）选择性COX2抑制剂弱阿片类（曲马多）强阿片类（羟
6、考酮，吗啡）,美国：25-50%的65岁以上老人受疼痛的困扰 约1/5的人每周需服止痛剂 其中，3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上,23,粘弹性物质轻、中度OA注意抽吸关节液无菌原则,药物治疗无效严重OA，无法耐受手术无菌性炎症，但非感染注意全身情况长期使用，加剧软骨损害每年34次,药物治疗关节注射,透明质酸钠,糖皮质激素,24,氨基葡萄糖软骨素双醋瑞因鳄梨大豆未皂化物多西环素,药物治疗软骨保护,25,保守治疗的目标,减轻疼痛改善功能防止畸形,好的关节,好的生活,26,手术治疗方式,关节镜截骨矫形关节置换部分置换全膝置换,27,膝骨性关节炎关节镜治疗的适应证,游离体引起的交锁明确的引起关节疼痛
7、的半月板损伤,28,截骨矫形（osteotomy）,年轻患者单间室病变疼痛内翻膝外翻膝,29,30,31,部分膝关节置换,单间室病变内侧间室、外侧间室、髌股关节,32,AAOS 2012,33,34,髌股关节置换,35,全膝关节置换Total knee arthroplasty,重度骨性关节炎膝关节疼痛活动功能障碍,36,女性，55岁双膝关节疼痛、活动受限7年余，右膝重体格检查：活动度 Rt：1080度 髌磨阳性，过伸过屈疼，内侧间隙压疼,病例,37,X片,38,拟行右膝置换术术前计划,39,术前计划,40,术后,41,严重的屈曲内翻畸形，内侧平台非包容性骨缺损10mm,病例,42,43,自体结构性植骨，螺钉固定,1ypo,44,R：0115,L：0122,1ypo,45,Anytime,patients expectations,Experience：,Thank you,46,
