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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防,（优选）骨科大手术静脉血栓栓塞症预防,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453,该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年,亚洲骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果
2、 120例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,VTE 的危险因素,VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既
3、往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,DVT的诊断,约 50%80%的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT 的诊断 1 有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后
4、加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。,DVT的诊断,（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉
5、血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致 PTE(见后)。2静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无
6、创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。,DVT的诊断,（4）螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线
7、水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500g/L，故预
8、测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。,PTE 的诊断,1.PTE 的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 P
9、TE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。,PET的诊断,2.PTE 的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。（2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患者动脉血氧分压正常。（3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SQT 图形，1 V3 导联 波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的 PTE
10、 相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。,PET的诊断,（5）螺旋 CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary
11、arteriography，CTPA）：由于敏感性、特异性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。相对禁忌证包括:肾功能损害、
12、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压 40mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。,骨科大手术
13、患者VTE的危险分度,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁忌证,物理预防方法,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,注
14、意事项,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防缺点 治疗
15、窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5)3.0增加出血风险 易受药物及食物影响,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间,区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项,阿司匹林 术前5天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管L M W H 末次给药18hr后拔管肝 素 末次给药812hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板
16、低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌证,骨科大手术DVT具体预防方案,人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术 基本预防+物理预防+药物预防,THR及TKR后的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)3.0
17、,磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）,Xa因子抑制剂,THR及TKR后的药物预防,不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防,注意事项,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射术前或术后当晚用华法林者 需
18、监测INR(2.02.5)调整药物剂量,10.相信教练的话一定有道理。13.世事忙忙如水流，休将名利挂心头。粗茶淡饭随缘过，富贵荣华莫强求。16.你可以选择这样的“三心二意”：信心、恒心、决心;创意、乐意。6.穷则思变，差则思勤!没有比人更高的山没有比脚更长的路。12.真正的人是在权力、地位、金钱、财产等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立着。16、如果你希望成功，以恒心为良友，以经验为参谋，以小心为兄弟，以希望为哨兵。11.人的品格可能在重要时刻才表现出来，但绝对是在无关紧要时形成的。7.品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。12.绝不能松紧!他还
19、应该像往常一样，精神抖擞地跳上这辆生活的马车，坐在驾辕的位置上，绷紧全身的肌肉和神经，吆喝着，呐喊着，继续走向前去。6.再长的路，一步步也能走完，再短的路，不迈开双脚也无法到达。10.平生不做皱眉事，世上应无切齿人。14、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。4、我不知道我现在做的哪些是对的，那些是错的，而当我终于老死的时候我才知道这些。所以我现在所能做的就是尽力做好每一件事，然后等待着老死。7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。3.成熟的麦子低垂着头，那是在教我们谦逊;一群蚂蚁能抬走大骨头，那是在教我们团结;温柔的水滴穿岩石，那是在教我们坚韧;蜜蜂在花丛中忙碌，那是在教我们勤劳。8.在某一时间，想念某一段时光的掌纹。1.人格的完善是本，财富的确立是末。6.只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。4.愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。11.虽然现实生活中，不是所有的梦想都能开花结果，也不是所有的人都能梦想成真。但每一个梦想都是绚烂多姿，每一个人都因追逐梦想而生活得更加精彩。17.无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。,
