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1、高尿酸血症(1),在37时，尿酸在血清中的溶解度为6.8mg/dl,超过这个值就为高尿酸血症。在大多流行病学研究中，正常尿酸水平男性为7mg/dl，女性为:6mg/dl-男性420mol/L(7mg/dl),-女性350mol/L（6mg/dl）(我院339mol/L),痛风的定义,痛风是一组嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少，尿酸增高所致的疾病，临床特点为高尿酸血症反复发作的急性关节炎在关节滑膜的白细胞中可见尿酸钠沉积痛风石沉积在关节及其组织，有时导致关节畸形和残疾痛风石可沉积在肾小球、肾小管和肾间质，引起高尿酸肾病。上述表现可成不同程度组合.,体内尿酸来源及排泄,人体内尿酸有两个来源，从富含核
2、蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性；从体内细胞的核酸分解代谢产生，或体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而来的属内源性。人体每日约产生600900mg尿酸盐，2/3从尿液中排出体外。如果肾功能不良或者机体产生的尿酸过多，血液中的高浓度尿酸就会引起关节内的结晶沉积。原发性痛风:其患者中约有6090%尿酸排泄减少；继发性痛风:因为人的肾功能严重损害,肾脏排泄尿酸障碍而导致痛风发作。,高尿酸血症和痛风的病因,1.高尿酸血症可由尿酸产生过多或排泄过少所致2.尿酸的排泄主要依赖肾脏对尿酸的处理能力，大部分HUA(80%)和痛风病人显示肾排泄过少3.实际上大部分病人兼有食物摄取过多和肾排泄过少两种
3、原因,临床表现,无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风间歇期痛风石和慢性关节炎,未控制高尿酸血症,无症状高尿酸血症,1.血尿酸升高,但未出现痛风(关节炎,痛风石或肾结石)2.血UA越高,出现痛风的危险性越大3.一般无症状高尿酸血症可持续10-20年,许多患者可终生不出现痛风.,急性痛风性关节炎,典型发作者,睡前健康状态良好,午夜痛醒.起病急,起病高峰约在48小时左右,状如刀割和咬噬,甚至不能忍受被单覆盖和周围震动.起病数分钟至数小时内可见受累关节周围软组织红肿热痛,边界清楚.恢复后表皮剥脱.,急性痛风性关节炎,半数患者首次累及单侧拇指关节,病程中约90%以上累及此关节大拇指趾指关节和内踝红肿,易
4、与蜂窝织炎相混淆,急性痛风性关节炎,其次为足背,踝,足跟,膝,腕,指和肘.任何关节均可受累,但肩髋脊柱骶髂胸锁和颞颌关节少见.不一定总是关节,亦可累及鹰嘴滑囊和跟腱,引起痛风性滑囊炎.腱鞘炎和肌腱炎.,急性痛风性关节炎的诊断标准,1.关节液白细胞内有特征性的尿酸盐结晶2.通过化学方法和偏振光显微镜证实痛风结节针吸或活检组织中有尿酸盐结晶3.符合ACR急性痛风性关节炎诊断标准,急性痛风性关节炎的诊断标准,1.1次以上急性关节炎发作2.炎症表现在1日内达高峰3.单关节炎4.关节发红5.第一趾祉关节疼痛或肿胀6.累及第一佦趾关节的单侧发作7.单侧跗骨关节受累8.确诊或可疑痛风石9.高尿酸血症10.关
5、节内不对称关节肿（影像学）11.骨皮质下囊变不伴骨糜烂12.在关节炎症发作期间的关节液微生物培养阴性符合12项中6项者可诊断急性痛风,间歇期,两次痛风发作之间称为间歇期根据Gutman资料，复发率如下：,间歇期,尚有7%的病人长期观察而无复发，后期起病较缓，趋向多关节受累，病情更严重，持续时间更长，恢复更慢,痛风石和慢性关节炎,病人最终进入慢性多关节炎痛风期，伴持续性关节疼痛出现痛风石和高尿酸血症的严重程度和病程长短有关,痛风石,痛风石可出现在软骨，滑膜,骨骺,肌腱和软组织等任何部位.常见于手指,足趾,鹰嘴滑囊,耳轮和对耳轮少见,但较典型.眼部,头颈部,心脏,腕管和脊柱罕见.,痛风石,耳轮上的
6、尿酸小结石呈苍白色。小的软骨结节常见于正常人的耳轮上，误认为尿酸结石。用手触摸，痛风石是突出皮肤表面、孤立的白色结节，而软骨结节将变白，与周围组织不易区别。用透射法检查：结石有一个不透明的中心，而软骨结节没有。,测定尿酸如何采血,清晨空腹抽血送检,抽血前1天禁止高嘌呤饮食并禁止饮酒抽血前应避免剧烈运动,停用影响尿酸排泄药物,至少5天以上男性为3.5-7.0mg/dl,女性为2.5-6.0mg/dl未经治疗的痛风患者血尿酸水平大多数升高，血尿酸水平有时呈波动性，在急性发作时，血尿酸也可正常，因此，必须反复检查以免漏诊和误诊。,如何留24小时尿查尿酸,低嘌呤饮食5天以上留尿尿液冷藏不加防腐剂测量2
7、4小时尿液体积，取其中20ml以送检,痛风的x线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变,更早发现痛风石的检查-双能CT,2005年9月获美国FDA准入，两个X线射线源和两个探测器，采集三维图像：非侵蚀性、高度敏感特意,治疗：1.痛风治疗的目的,尽快终止急性关节炎的发作防止痛风关节炎复发预防或逆转尿酸盐沉积在关节、肾脏及其他部位而引起并发症预防或逆转促进高尿酸血症的其他疾病，如肥胖，高甘油三酯血症及高血压,痛风和高尿酸血症的一般治疗,避免外伤，受凉，劳累饮食：限定热量摄入，其目的是使体重降至理想体重，总热量是根据每人的理想体重和劳动强度设定理想体重：身高-1
8、05，若病人体重在理想体重+-10%时，为理想体重，若高于理想体重20%为肥胖，低于20%者则为消瘦,痛风和高尿酸血症的一般治疗,食物成分及饮水 应进低嘌呤食物 素食为主的碱性食物，碱性食物如谷类，蔬菜，水果等可使体内碱量增加，尿PH增加，促进尿液中尿酸的溶解。特别是樱桃能降低尿酸，且具有抗炎作用。,痛风和高尿酸血症的一般治疗,鸡蛋和牛奶使人们最熟悉的食物，它们所含嘌呤却极少，远远少于各类肉类，鱼类，因此，鸡蛋和牛奶是痛风病人最适宜的营养食物。,痛风和高尿酸血症的一般治疗,每天入水量不少于2L,严格说尿量不少于1.5-2L.咖啡可减低尿酸,茶对尿酸无影响.含糖的软饮料和果糖的摄入会增加痛风的风
9、险.酒精使体内产生乳酸,降低尿酸的排出,啤酒含大量嘌呤,葡萄酒影响不大.,痛风和高尿酸血症的一般治疗,饮食安排:食物应多种多样,有规律,不可暴饮暴食和经常饥饿,主张每日少食多餐为佳适当运动不用降低尿酸排泄的药物碱化尿液:尿PH6.2-6.8控制相关疾病,如肥胖,高血压,高血糖,高脂血症等.,降低尿酸排泄的药物,酒精 阿司匹林(2.0g/24h)保泰松(200mg/24h)青霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇利尿剂 滥用泻药 盐酸 VB1 VB12 环孢霉素A 左旋多巴,碱化尿液,正常人尿液PH在6.0左右，有明显的昼夜变化规律。夜间和清晨低，上午和午饭后出现碱潮，使PH上升至6.0以上。痛风病人碱潮减弱
10、或消失使早晨及全天的尿均为酸性。碱化尿液增加尿酸在尿液中的溶解度，防止肾结石形成。使PH在6.5-6.87为宜。超过7.0，易形成草酸钙及其他类结石。碳酸氢钠：每日4-6g,分三次。,无症状高尿酸血症,考虑是否用降尿酸药物治疗无症状高尿酸血症时，需考虑一下因素：血尿酸浓度升高对肾功能没有不利影响伴有高尿酸血症的肾脏疾病，大多数情况下是由未控制的高血压所致高尿酸血症不是独立的冠心病风险因素 纠正高尿酸血症对肾功能和心脏病的进展无明显影响,无症状高尿酸血症,所以，不用降尿酸药物治疗无症状高尿酸血症是明智之举，除非：有尿酸生成过多的家族史或有急性尿酸性肾病的风险强烈推荐找出可能存在的相关因素，如肥胖
11、，高血脂，酗酒，药物和高血压，并作相应处理。,无症状高尿酸血症,是否开始降尿酸治疗需深思熟虑，因为降尿酸药物可以与多种药物有相互作用和副作用，而且并非所有痛风不用降尿酸药物就一定会进展。一些患者不用降尿酸药物，通过改善生活方式就可使尿酸正常。降尿酸治疗的两个主要适应症：有肉眼可看到的痛风石和痛风频繁发作（一年3次或3次以上）,推荐用降尿酸药物治疗反复发作的痛风，多关节受累的痛风，痛风石，放射学显示有关节破坏或有严重高尿酸血症。不推荐治疗无上述临床表现的无症状高尿酸血症，因为这样的风险和效益比尚不清楚。,高尿酸血症中国专家共识,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血
12、管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,高尿酸血症专家论坛,认为高尿酸血症与高血压，冠心病，脑卒中，肾脏病和2型糖尿病有关多数作者未涉及具体治疗问题，只有两个作者明确表示：当尿酸浓度男性12-13mg/dl 女性10mg/dl时，应积极用药物控制血尿酸水平,急性痛风的治疗原则,非药物疗法药物疗法：NSAIDs,皮质激素，秋水仙碱。开始治疗时间比选择药物更重要，治疗越早，效果越好不要改变影响血尿酸盐浓度的药物,非药物治疗,受累关节休息1-2天，关节运动可加重炎症，受累关节休息可有利于恢复。局部冰敷对发炎的关节热敷可加重炎症,治疗痛风十大原则,1.观察到关节液中的细胞内有尿酸结晶是确诊痛
13、风的唯一方法。2.无症状高尿酸血症很少需要治疗。3.秋水仙碱，NSAIDs,皮质类固醇对急性痛风同样有效。4.对痛风每年发作一两次病人可考虑降尿酸治疗。5.降尿酸治疗的目标是使尿酸降至6mg/dl6.在尿酸发作时，不应停止或开始降尿酸治疗。,7.开始降尿酸治疗时，同时用秋水仙碱或NSAIDs预防3-12个月。8.对有肾结石，痛风石性痛风，肾小球率过滤小于60ml/min或尿酸生成过多的患者，应该用别嘌醇而不是促尿酸排泄药。9.对肾功能不良患者，非布索坦-一种非嘌呤黄嘌呤氧化酶抑制剂，可作为一个有用的被选择药物。10.生活方式改变，避免用增加尿酸生成的药物可起辅助治疗作用。,发作期抗痛风药选用,
14、.秋水仙碱：痛风急性发作时首选药物，应尽早使用，通常治疗后12小时起效，3648小时内完全缓解。有口服和静脉注射二种，静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。.非甾体消炎药（NSAIDs）：用于痛风急性发作时，作用迅速，止痛效果好。此类药品种较多，可选择布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、莫比可、优妥、西乐葆、万络等。.肾上腺皮质激素类，可短期应用，一周作用（强的松20mg qd*7天），症状缓解直接停用。口服碳酸氢钠有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄，尿PH值在6.2-6.5之间；各种抗痛风药均建议在医生指导下使用，以免出现严重的副作用
15、。,痛风急性期使用秋水仙碱,痛风急性发作时首选秋水仙碱，可减少或终止因白细胞和滑膜内皮细胞释放的化学趋化因子，应尽早使用，通常治疗后12小时起效，3648小时内完全缓解。口服，首剂0.51.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应时停用，尔后改为维持量0.5mg，每日13次，维持数天后停药。24 小时最大耐受量不宜超过6mg。静脉给药，肠胃道反应过于剧烈，不能耐受者，可用0.9氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml，缓慢注射（25分钟）静脉注入，但应注意勿使药物外漏，视病情需要68小时后可再注射，24小时内不宜超过2mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应
16、少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用小剂量秋水仙碱加非甾体抗炎药，可取得较好的疗效，并能大大减少药物副作用。秋水仙碱0.5mg-1.0mg，每日1-2次。同时服用非甾体消炎药。,秋水仙碱的副作用,秋水仙碱可引起严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。静脉注射时，应注意缓慢注射（25分钟），切勿使药物外漏。静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。,痛风使用肾上腺皮质激素,-严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或非甾体
17、消炎药无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用肾上腺皮质激素类药物（简称激素）。其中以促肾上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。常用静脉滴注，连用23天。亦可以琥珀酸氢化可的松静脉滴注，或泼尼松（强的松）20-30mg/天，分次口服。-由于ACTH或皮质类固醇停药后易发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱和/或非甾体消炎药维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松作关节腔内局部注射，疼痛常在1224小时内完全缓解。-还可采用激素加麻醉剂同时作关节腔内注射，维持时间更长。,非甾体消炎药（NSAIDs）-副作用,最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害-胃肠反应有消化不良、恶心、上腹痛，严重
18、的可出现上消化道穿孔、溃疡、出血（PUB）等；-肾脏损害包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。-也有用小剂量秋水仙碱加非甾体消炎药，可取得较好的疗效，并能大大减少药物副作用。,痛风发作期不能用降血尿酸药,一般认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。,降血尿酸药物的选择,降血尿酸药物包括促
19、进尿酸排泄和抑制尿酸合成的两组药物，均有诱发转移性痛风发作的可能，因此在急性期不宜应用。在选择药物上，常根据患者肾脏功能及24小时尿尿酸排出量决定，每日排出尿酸量低于600mg及肾功能良好者-可用促尿酸排泄药；肾功能减退及每日排出尿尿酸量高于600mg者-选用抑制尿酸合成药。在原发性痛风中，有6090%的患者存在尿酸排泄障碍。原发性痛风患者多使用促尿酸排泄药；在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可两者合用，可使血尿酸下降及痛风石溶解，消退加快。,.促尿酸排泄药有哪些？,促尿酸排泄药目前常用的有以下三种：（1）羧苯磺胺（丙磺舒）：小剂量开始，初用0.25g每日2次，两周内增至0.5g每日3
20、次，最大剂量每日不超过2.0g，约5%病人发生皮疹、发热、肠胃刺激、肾绞痛及激起急性发作等副作用。（2）苯磺唑酮：是保太松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强，副作用也较丙磺舒大。，有一过性皮疹、胃肠道反应、肾毒性、血小板和白细胞减少等副作用。（3）苯溴马龙（立加利仙）：为强有力的利尿酸药，苯溴马龙25100mg，每日一次，多用于原发性痛风，毒性作用轻微，不影响肝肾功能，很少发生皮疹、发热，但可有肠胃道反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。,抑制尿酸合成药,只有别嘌呤醇一种，迅速降低血尿酸浓度，抑制痛风石及肾尿酸结石合成，并促使痛风石溶解，剂量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。但一般不联合用
21、药个别病人可有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚而肝功能损害等副作用，停药及给予相应治疗一般均能恢复，偶有发生坏死性皮炎则病情严重，应立即救治。用药期间也可发生转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗，多用于继发性痛风。,痛风发作间隙期及慢性期治疗,有人认为间隙期及慢性期治疗，只要用抑制尿酸合成药别嘌呤醇，就可减少血尿酸的产生，从而血尿酸水平降低。其实痛风患者中90%为原发性痛风，而原发性痛风的患者6090%有尿酸排泄障碍，用促尿酸排泄药物羧苯磺胺（丙磺舒)，苯磺唑酮能更好的降低血尿酸水平，减少痛风的发作。,痛风的门诊随访,定期检测血尿酸水平；尿液pH降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄
22、障碍。定期检测尿常规，监测尿pH的变化，调整碳酸氢钠用量；痛风急性发作时，一般不用降尿酸药。待急性发作控制后，需调整用药；有高血压、心肺疾病、高血脂症、肿瘤等疾病的患者，同时有高尿酸血症/痛风，治疗原发病时，需避免使用影响血尿酸代谢的药物；注意治疗高尿酸血症/痛风药物的副作用；降血尿酸药物，可引起转移性痛风发作。若有转移性痛风发作，需及时调整治疗方案；饮食指导。,减轻体重对痛风的意义,保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%15%。流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。,
23、痛风的饮食治疗,（1）限制食物嘌呤摄取量：限制摄取富含嘌呤的食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、豌豆等。有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100150mg以下。（2）调整饮食结构：蛋白质饮食每日控制在1g/kg，碳水化合物占总热量的5060%，少吃糖果等。（3）鼓励选食碱性食品：如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，水果如柑桔等生理上称为碱性食物。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性。（4）限制总热量的摄入：根据病人理想体重，按休息状态计算，通常不超过每日105126kJ(2530kcal)/kg体重。,痛风适宜选用的蛋白质,蛋白质在体内有特殊作
24、用，摄食过多，也可使内生性尿酸增加，故应适当限制蛋白质摄入。痛风病人主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。(因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少)，对痛风病人几乎不产生不良影响。酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。,痛风选用的维生素和矿物质,痛风病人应供给足量B族维生素和维生素C，还有含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物。多吃蔬菜、水果等碱性食物，蔬菜每天1000g，水果45个。,痛风急性期的食物选择,急性期应严格限制嘌呤在150mg/天以下，蛋白质每日50-70g。禁用含嘌呤高的肝、肾、胰、鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤、扁豆、黄
25、豆以及菌藻类。可选用下列含嘌呤很低的食物，以牛奶、鸡蛋(特别是蛋白)、谷类为蛋白质的主要来源。脂肪不超过50g，以碳水化合物补足热量。液体量不少于每日3000ml。,痛风间歇期的食物选择,在缓解期给以正常平衡膳食，以维持理想体重。蛋白质每日以不超过80g为宜。禁用含嘌呤高的食物，有限量地选用含嘌呤中等量的食物，其中的肉、鱼、禽类每日用60-90g，可将肉类煮熟弃汤后食用。扁豆、黄豆以及菌藻类等蔬菜可少量选用；另外可自由选用含嘌呤很低的食物。,痛风病人的食品烹调方法,-合理的烹调方法，可以减少食品中含有的嘌呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。-此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料，能兴
26、奋植物神经，诱使痛风急性发作，应尽量避免应用。,食物中嘌呤的含量,、极高危险（150-1000毫克/100克）：酵母、胰脏、鲱鱼卵、浓缩肉汁、肉脯、沙丁鱼、心脏、较高危险（75-150毫克/100克）：凤尾鱼、咸猪肉、鹅肉、鳕鱼、松鸡、肝、肾、野鸡、羊腿肉、鸽肉、小牛肉、马哈鱼、扇贝肉、鲑鱼、火鸡、鹿肉、中等危险（最多75毫克100克）：芦笋、鲈鱼、牛肉、脑、酸苹果、鸡肉、鸭肉、比目鱼、火腿、羊排、牡蛎肉、猪肉、兔肉、鱼卵、虾、舌、花生、内脏、菠菜和豆类、最没危险（基本不含嘌呤）：茶、咖啡、果汁、汽水、巧克力、可可、各种乳类和乳酪、蛋类、各种脂肪、黄油、海参、鱼翅、面粉、谷类、鱼子酱、糖、蜂蜜、各种坚果、蔬菜类（除豆类和菠菜）、鱼肝油等。,
