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1、高血压与肾脏损害,高血压肾损伤,背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗,中国高血压防治现状“三低三高”,三高：患病率高增长趋势高危害性高,三低：知晓率低治疗率低控制率低,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版)3.2010中国高血压指南,所占比例(%),患病率(%),相比美国中国高血压知晓率、治疗率、控制率低,1.JNC7.2中
2、国心血管疾病报告2011 3.美国心脏病和卒中统计2013(1)4.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,胡大一,刘力生等.中华心血管病杂志.2010;38(3);230-8,30.6%
3、,伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1%China STATUS,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*P0.01,胡大一等。中华心血管病杂志。2010；38（3）：230-239,达标率(%),高血压导致靶器官死亡率,心脏-50%脑血管病-10%-15%肾脏-10%高血压患者一般需10-15年才出现以上靶器官的损害，心脑发病率高，且症状明显，因而肾脏损害已被忽视。,Ann Inter Med.2005;142:342351.,高血压肾损害,背景高血压肾损害概述良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是CKD
4、的病因，也是其并发症高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的CKD患者同时患有高血压,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,血压的控制与肾脏病的进展,100,GFR,140/90mmHg,3.0,135/85,2.0,130/80,1.0,125/75,year,Lee A,Hebert,Kidney Int,2001,vol 59:1211-1220,5.0 ml/min,2013.6.15 意大利米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布,新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基
5、础,无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本要求(I B)证据显示靶器官损害独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B),合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险越高,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,European Heart Journal(2010)31,883891,无论低
6、危或高危，合并靶器官损害显著增加心血管死亡风险,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,European Heart Journal(2010)31,883891,2013新版ESH/ESC指南高度重视高血压患者治疗全程的肾功能评估,2013版ESH/ESC高血压指南推荐以下靶器官评估：心脏、肾脏、动脉、眼底、大脑。值得注意的是这部高度实用、高度妥协的新指南中，整个指南只有2处达成了所有专家完全一致的I级推荐：高血压患者应进行准确的肾脏功 能评估及高血压
7、患者应进行完全的生活方式改变！,指南对于靶器官损害评估的实用性给予分析,高血压肾损害的类型,高血压,良性小动脉性肾硬化Benign arteriolar nephrosclerosis(BANS),恶性高血压肾硬化症Malignantarteriolar nephrosclerosis(BANS),绝大多数临床肾损害类型,Hpertension 2004,44;595-601,高血压肾损害,背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症占ESRD1/5恶性高血压肾硬化症,Adv cardiovasc Dis,January 2009,vo1.30,No.1,肾脏病理改变,肾脏外观,细颗粒状肾萎缩,小动脉
8、病变,入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚，导致血管腔狭窄，供血减少,肾实质病变,肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿性肥大，肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化,肾血管的基本病变,良性小动脉性肾硬化症,与慢性肾炎等比较肾功能损害进展较缓慢，贫血出现较晚且轻,肾小管浓缩功能异常（早）,晚期出现肾小球功能减退,临床特点,较长期的HP（10-15y）,尿检轻度异常,常伴高血压视网膜动脉硬化及HP心、脑并发症,临床诊断,原发性HP在蛋白尿出现前，有5-10年的持续性HP（一般150/90mmHg）轻中度蛋白尿合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变除外原发性及其他继发性肾脏病变。,必
9、须条件,临床诊断,年龄在40-50岁以上；有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有脑血管病变；血尿酸升高；肾小管功能损害先于肾小球功能损害；病情进展缓慢。,辅助或参考条件,高血压肾损伤,背景高血压肾损伤良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。,病理表现,小动脉,肾实质,入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小
10、球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。,临床表现,血压明显升高，舒张压超过130mmHg;视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等；肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭；其他靶器官损害。,诊 断：,有恶性高血压，且属于原发性；有蛋白尿和血尿；肾功能进行性恶化。防 治：积极降压，保护靶器官！切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。,高血压肾损害,背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗,CKD需要更严格的血压控制目标,美国JNC
11、7/2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）合并肾病的高血压 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南蛋白尿1g/d的个体 130/80mmHg蛋白尿1g/d的个体 125/75mmHg,Chobanian A,et al.JAMA,2003;289:2560-72.Journal of Hypertension,2003;21:1011-53.,高血压治疗目标,主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至15
12、0 mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2010中国高血压防治指南,治 疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事 件未进一步改善,Upadhyay A,et al.Ann In
13、tern Med,2011,154:541-548.,2013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg,目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年患者,SBP160mmHg，应降至150-140mmHg,如能耐受也可考虑降 至140mmHg80的老年患者，SBP160mmHg，应降至150-140mmHg,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,高血压治疗合理目标血压是多少？,多数患者血压目标为140/90mmH
14、g老年患者目标SBP稍高 140-150mmHg糖尿病患者目标DBP更低 85mmHg,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,without 1st chioce，新的选药思路,在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下，推荐选择什么样的治疗方案，从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,CKD患者常需要联
15、合使用2种及以上药物才能使血压达标,初始治疗中两种药物联合使用,弊 端 两种药物中的一种药物可能失效 寻找副反应产生的原因更困难,优 势当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效 降低患者停药率,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐:ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,ARB+CCB,CCB+利尿剂；绿色虚线为有用方案:利尿剂+阻滞剂 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐:ARB+ACEI 不推荐联合(III A),2013 ESH/ESC高
16、血压指南推荐,CCB在肾科应用优势,CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，CCB是很好的选择；CCB应用范围广，无绝对禁忌证，在肾科很常用；我国高血压患者中60%为盐敏感者，盐敏感性高血压者易较早发生肾损害，该类高血压多数血浆肾素低，为容量依赖性，故CCB为最佳选择；氨氯地平几乎不被透析器透出。,CCB的肾科应用,CKD有双侧或单侧严重肾动脉狭窄的患者，需慎用或禁用RAS阻断剂，CCB 必要时可联合其他降压药物应用CKD合并冠心病者可在应用阻断剂、ACEI、硝酸酯类等治疗的基础上，若仍具有心绞者，CCB可考虑加用氨氯地平可同时阻断L-型（扩入球小动脉）、N-型Ca2+通道（同时扩出/入球小动脉），降低肾内压力，以保护肾脏。肾科高血压治疗：RAS阻断剂联合CCB为优选！,
