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1、高血压伴代谢综合征患者的合理治疗,内容提要,1.简介2.定义3.流行病学4.诊断标准5发病机理6.治疗,危险因素和并发症,微血管病变眼睛肾脏神经,大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变,高血糖,高血压,血脂异常,吸 烟,凝血功能障碍,简介高血压（ET）不仅有血流动力学异常,而且伴有多种物质代谢障碍,1988 年美国学者Reaven“X 综合征”1.肥胖症2.2 型糖尿病3.脂质代谢异常4.高血压5.高胰岛素血症6.冠心病,1995 年Stern 提出“共同土壤学说”,认为IR 是上述疾病滋生的共同的危险因素。近年来又逐步发现,1：高尿酸血症2：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)3：游离脂肪酸(
2、FFA)增高4：微量白蛋白尿5：缺血性脑血管病6：瘦素(L ep t in)也与IR 密切相关由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关,故又称为代谢综合征,代谢综合征,(Metabolic Syndrome.MS)指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象。,代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系 代谢综合征 遗传与环境因素 胰岛素抵抗 肥胖 2型糖尿病 高胰岛素血症 高血压 脂代谢紊乱 高血糖 动脉粥样硬化 高凝状态 冠状动脉粥样硬化性心脏病,代谢综合征定义,一：WHO1999年提出1.糖耐量或空腹血糖异常（IGT或IFG）或糖尿病 2.胰岛素抵抗还包括以下2个及2 个以上表现：
3、3.高血压（140/90mmHg）4.TG（1.7 mmol/L；150mg/dl）和/或 HDL 男性0.9mmol/L，35mg/dl；女性 1.0mmol/L，39 mg/dl,-,.5.中心性肥胖 腰/臀比，男性0.90；女性0.85 和/或 BMI 30Kg/m2我国制定的男性BMI 25 Kg/m2 女性BMI 24 Kg/m2 6.微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20g/min或 白蛋白/肌酐比值30mg/g）,NCEPATP III 美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南提出：符合以下3个或 3个以上条件者即为代谢综合征：,NCEPATP III,代谢综合征定义,中国糖尿病学会
4、建议采用WHO1999年定义，但有两点修正（2004年）中国人超重/肥胖指标 BMI 肥胖25 腰围 男85cm 女80cm,胰岛素抵抗(IR),1:胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。2:主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖在组织中的摄取、降低,最终导致糖尿病。,肥胖,体重指数（MBI）=体重 身高2体重不足 10-15正常人 18.5-23超重 23-25I度肥胖 25-30I I度肥胖 30,流行病学调查,上海20岁以上2776例流行病调查,2000年美国流行病学调查(代谢综合征),1998年葡萄牙Von-Hafe流行病学调查,胰岛素抵抗发生率,资料显示：一般人群:胰岛素抵抗的发
5、生率为25%，糖耐量异常人群为6075%，2型糖尿病患者中则为85%。高血压人群:胰岛素抵抗的发生率为50%。,胰岛素抵抗与高血压的相互关系,原发性高血压患者中至少50%存在胰岛素抵抗糖尿病诊断时30-40%患者有高血压，50-80%有脂质代谢紊乱,发病机理,IR 与高血压病,1.:促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加;2.使交感神经系统兴奋性增加,去甲肾上腺素分泌增加3.胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用，促进动脉粥样硬化(A S);,4.抑制体内前列腺素的合成,使血管对加压素的反应增强，使血管平滑肌细胞内的游离钙增加,血管收缩5.激活内皮细胞中的蛋白激酶C,增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张
6、素转换酶等缩血管物质，内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。6.血管对血管紧张素的反应增高;,糖尿病患者高血压治疗目标血压,糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压 125/75mmHg,治 疗,3.1饮食控制 控制总热量摄入:BMI25-30mg/m2者，1200kcal（5021千焦）/day.糖、脂肪及蛋白质比例合理。低盐、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食、戒烟酒 肥胖者目标体重持久降低515%.最好每月减轻体重1 2kg。,生活方式的改变,1足够强度及时间的有氧运动可以有效改善胰岛素与受体的结合及受体后缺陷,提高胰岛素的敏感性,运动有降血糖、血脂、血压及减肥作用。2 美国糖尿病学会建议中等量
7、运动,每周4 次以上,每次至少30m in 以上为宜。如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。3 戒烟,药物治疗,降压药降血糖降脂药胰岛素增敏剂,ACEI,降压药,JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,各种抗高血压药物对代谢的影响,阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖（）（）0 0胰岛素敏感性 0 0总胆固醇 0（）0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0升高，降低，0无作用或无临床显著性。,唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ARB,ACEI,1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I):机理
8、：(1)骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开放,使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加,从而促进葡萄糖的摄取和利用,减轻IR.(2)还可以防止A S,减轻或逆转左心室肥厚,改善心肌功能,(3)降低肾小球囊内压,减少MAU 等。,常用药物有：卡托普利（开博通）每日12.5-25mg，2-3次/日依那普利（悦宁定）1020mg3)培哚普利（雅施达）48mg4)福辛普利（蒙诺）1020mg 每日一次5)雷米普利（瑞泰）2.55mg6）西拉普利（一平舒）2.55mg,2)血管紧张素受体拮抗剂:,适应征与ACE I 基本相同：科素亚（氯沙坦）50-100mg QD代文（缬沙坦）80mg QD安波维（依贝沙坦）1
9、50mgQD美卡素（替米沙坦）80mg QD,3)钙离子拮抗剂：宜选用长效者。常用药物有：1)氨氯地平（络活喜）每日510mg,一日1次；2)非洛地平（波依定）每日5 10mg，12次；3)硝苯定控释片（拜新同）30mg，一日1次。,4)受体阻滞剂,可以抑制交感神经递质,增加外周肌肉组织的血流量,促进葡萄糖的摄取和利用,提高肝脏对胰岛素的敏感性,改善糖代谢和IR。高特灵（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次乌拉地尔（压宁定）静脉或口服,1)-受体阻滞剂 2)噻嗪类利尿剂 剂量 偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素 抵抗，升高TC和TG。,注意,1)噻嗪类利尿剂因(1)加重及抑制胰岛素分泌，(2)增高甘油
10、三酯及胆固醇，(3)抑制尿酸排泄，2)受体阻滞剂因(1)可降低胰岛素敏感性（选择性1阻滞剂）(2)又抑制胰岛素分泌（非选择性阻滞剂）(3)升高甘油三酯（非选择性阻滞剂）(4)还能抑制糖元分解，延缓降糖药的低血糖反应,降糖药改善胰岛素敏感性 1）双胍类：二甲双瓜，格华止 2）-糖苷酶抑制剂：拜糖平 增加体重不良反应 3）磺酰脲类 糖适平 4）胰岛素,改善血脂紊乱1)贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用量：(1)非诺贝特100mg，日3次 微粒200mg 日1次(2)苯扎贝特200mg日3次或 缓释型400mg日1次；(3)吉非罗齐300mg日3次或600mg每
11、日2次，缓释型900mg日1次。,2)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。常用药物有：(1)洛伐他汀每日1080mg，每晚1次或每日2次口服；(2)辛伐他汀（舒降之）每日1040mg(3)普伐他汀（普拉固）每日1040mg 1次/晚(4)氟伐他汀（来适可）每日2040mg,胰岛素增敏剂,机理:通过兴奋型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗,降低胰岛素抵抗人群的血压。,药物:1)曲格列酮因其肝毒，现已不用。2)avandia（马来酸罗格列酮，文迪雅，rosiglitazone）4
12、mg 每日1次 3)actose（吡格列酮，pioglitazone）1530mg，每日1次4)二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作用。,小结,代谢综合征,中枢性肥胖,TG HDL,PAI-1纤维蛋白原,内皮功能障碍 心血管疾病,多囊卵巢,胰岛素抵抗高胰岛素血症,型糖尿病,高血压,胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素,病例1,男性，45岁，主诉：间断头晕、乏力5年，加重3月。倍他乐克12.5mgBid。查体：BP：150/100mmHg，身高1.70cm，体重73kg（BMI25.26），腰围95cm实验室检查：TG11.6mmol/l，尿酸580umol/L，血糖：空腹 6.1mmol/l
13、，餐后2小时 7.4mmol/l 胰岛素空腹 13miu/L，餐后2小时 160miu/L,问题,1诊断？2治疗原则？3药物选择？,1诊断：,1、高血压病2级（中危）2、高甘油三脂血症3、高胰岛素血症4、1度肥胖5、代谢综合征,治疗原则,1、改变生活方式2、饮食控制3、药物治疗,药物治疗,1降压：ACEI：蒙诺10mg Qd2胰岛素增敏剂 文迪亚4mg Bid,3个月后,治疗前 治疗后体重73kg（BMI25.26）68kg（BMI）BP150/100mmHg BP120/80mmHg 腰围95cm 腰围88cmTG11.6mmol/l TG3.6mmol/l尿酸580umol/L 尿酸320umol/L，血糖：空腹6.1 5.4mmol/l，餐后2小时血糖7.4mmol/l 7.6mmol胰岛素13miu/L餐后2小时胰岛素 160miu/L 34 miu/L。,谢谢！,
