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1、,1,闭环靶控输注麻醉的临床应用,2,3,4,麻醉的要素,意识消失、无术中知晓,满足手术要求,一定程度上抑制生理反射,无痛、舒适,静 脉 麻 醉,定义：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。,7,静脉麻醉的特点,优势,对手术室环境无污染适用于气道手术诱导平稳、迅速对呼吸道无刺激术中镇静深度易于调控，苏醒可预测药物无爆炸性可以避免某些吸入药的毒性,不足,不如吸入麻醉方便，可调性差药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出）可控制性不如吸入麻醉无法连续监测血药浓度单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用,镇静药的发展史,1999,1977,19
2、76,1972,右美托咪定,丙泊酚,咪达唑仑,依托咪酯,镇痛药的发展史,1806,1960,1974,1976,1996,10,静脉麻醉的药理学进展,相关观念的更新：常规理念：t1/2（half time）半衰期新概念：t1/2CS（context-sensitive half time）持续静脉输注敏感半衰期时量相关半衰期输注即时半衰期,全凭静脉麻醉（TIVA）靶控输注麻醉（TCI）闭环控制麻醉（CLAN）,全自动麻醉技术？,TIVA 给药技术的发展史,1831,1665,2004,1997,1870,1982:CATIA-System,Future?,靶控输注,TCI 基础知识,获取药代学
3、参数软件决定药物在体内的分布和排泄TCI泵通过这些参数估计血药浓度麻醉医生据情决定血药浓度TCI泵自动决定负荷量和注药速率,TCI的应用优势,麻醉诱导更加平稳麻醉深度易于调节麻醉维持过程平稳预测病人清醒时间,TCI 的局限性,目前限于丙泊酚、瑞芬太尼药物TCI的药代动力学模型来自样本目前的TCI设计未考虑特殊群体,靶控输注（TCI）的发展史,1968年 Kruger-Thiemer提出二室模型的BET。,1980年 Schwilder报告使用于二室模型的药物。1983年 Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。1985年 Alvis设计了较为完整的微机控制输液泵系统，并将
4、靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。1988年 Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。,1990年 Diprifusor研制成功。1997年 统一名称为TCI靶控输注。,BIS 双/三闭环靶控输注系统,16,给药方式的进展,17,效应室靶控输注与血浆靶控输注,起效时间的比较,靶浓度的比较,-17-,丙泊酚MARSH模型,Gepts 三室模型,70kg 4g/kg,2g/kg,SCHNIDER,V1,V3不变，K13，K31不变V2 与年龄相关：年龄大，V2小K12，K21与年龄相关仅K10与体重相关，但与年龄无关,20,传统开环 TCI(open-loop T
5、CI),TCI仍然为开环方式：采用模拟计算方法，确定病人的血药浓度TCI其应用的药代动力学模型不可能适用于所有患者不同患者的个体差异决定了TCI存在误差,开环TCI的不足,Dose,Response,PK/PD变异性？,24,闭环 TCI(closed-loop TCI),麻醉深度是 麻醉药物的抑制与 伤害性刺激的激惹之间 相互作用的一种中枢神经系统状态 取决于麻醉药、镇痛药的效能 和手术刺激强度的的平衡,麻醉深度监测,监测给药指标是麻醉深度监测的重要组成,Miller麻醉学:麻醉深度可以定义为 用药物消除机体对刺激的反应性概率 并要取决于刺激的强度和抑制反应性的难度手术刺激增强或药效不足 均
6、可引起麻醉深度和意识水平的变化,27,结论：在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚BIS 闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。,28,结论：与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚BIS 闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。,应用闭环方法输注全麻药物可以弥补TCI的缺陷 闭环方法最大程度的解决患者的个体差异问题 BIS,闭合环路控制注射,自动达到和维持预设的靶目标(计算机技术)可靠的药理学作用测定（监测技术）根据监测变量-导向-控制-药理学功能 Closed-loop systems帮助麻醉医生自动
7、维持最佳的给药剂量防止给药过量或不足,闭环控制系统,理想监测变量-反映药物的剂量-反应关系 精确的传感器反馈系统-精确地调定用户 选择的特定目标值 稳定的控制器,闭环麻醉控制的条件,监测反馈指标-针对个体差异,监测指标,BIS,Narcotrend？,熵指数？,全麻下疼痛客观监测工具？,皮肤电导(Skin Conductance,SC)：敏感性较差手术容积指数(Surgical Pleth Index,SPI)：受体位和容量影响大.手术应激指数(Surgical Stress Index,SSI)受交感神经影响大,全麻下疼痛客观监测工具,多参数：复合变异指数(Composite Variabi
8、lity Index,CVI)：它是由脑电双频指数(sBIS)和肌电图(sEMG)的标准偏差衍生而成伤害性刺激反应性指数(Response Index of Nocicep?on,RN)：RN的计算结合了PPG、状态 熵(State Entropy,SE)、反应熵(Response Entropy,RE)和HRV这几种参数,突破,2011年。Liu N取得了突破性的进展、创造性的提出用比例-积分-微分法将BIS作为反馈调节指标来直接反馈调控丙泊酚-瑞芬太尼闭环TCI首次的引入数学建模、联合调控的理念,35,Liu N,et al。Anesthesia&Analgesia,2011,112:54
9、6-557.,突破,这一研究无疑为TIVA&TCI开辟了崭新的道路2014年5月在随机双盲对照、大样本多中心的研究里也采用了该方法实施联合闭环TIVA&TCI，取得了很好的效果目前闭环TIVA&TCI已经从以往学界梦想中的“空中楼阁”的理想进入了临床实践研究 Le Guen M,Liu N,et al.Anesthesia&Analgesia,2014,118:946-955.,36,37,既不能排斥给药指标也不能排斥反馈指标将给药指标与反馈指标相结合-闭环控制麻醉,给药指标 与 反馈指标,结论：真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与
10、反复验证，方可实现。,Intravenous anesthesia with propofol using the CONCERT-CL closed-loop infusion system-a randomized,controlled,multicenter clinical trial,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing,China Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,China Union Hospital,Tongji Medical Coll
11、ege,Wuhan,China,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,国产闭环麻醉系统,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,P=0.026,P=0.011,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,P0.01,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,根据临床前期的数据，再次进行了算法的优化，从而得到Closed-loop(modified)的数据。可以看到Closed-loop(modified)
12、数据，比起前面两组，有进一步的提升。,国产化可以不断改进提高,Bispectral index under propofol anesthesia in children:a comparative randomized study between TIVA and TCI.,METHODS:Sixty-six children(aged from 4 to 14years)were prospectively randomized into one of the four groups.In the TIVA0 group,the anesthesiologist was blinded t
13、o the BIS.In each group,the percentage of time with adequate BIS values(45-55),the bias,and imprecision were calculated.,Paediatr Anaesth.2016 Sep;26(9):899-908.doi:10.1111/pan.12957.,BIS监测用于指导小儿TIVA,CONCLUSIONS:Propofol administration using manual infusion guided by clinical signs was associated wi
14、th higher risks of over-or underdosage when compared to BIS-guided administrations.When propofol infusion was guided by the BIS,no major difference was found between TIVA and TCI(either with the Kataria or the Schnider model).This study highlights the need of a pharmacodynamic feedback during propof
15、ol anesthesia in children.,结论:在生命体征结合BIS指导下进行儿童麻醉的丙泊酚管理，优于单纯根据生命体征来进行丙泊酚的麻醉管理。,BIS监测用于指导小儿TIVA,Paediatr Anaesth.2016 Sep;26(9):899-908.doi:10.1111/pan.12957.,FEASIBILITY OF BISPECTRAL INDEX GUIDED CLOSED-LOOP TARGET CONTROLLED INFUSION OF PROPOFOL FOR ANESTHESIA IN CHILDREN,WCA16-ABS-1613 Shou-Dong
16、Pan*1,Jie Xie1,Gang Chen1,Yun Yue2,IntroductionThe aim of this study was to evaluate the feasibility of BIS guided closed-loop TCI of propofol for general anesthesia in children.,MethodsThirty children were dived into group A(1-3 yrs,n=15)and group B(4-12 yrs,n=15)according to their age.The BIS moni
17、tor was connected to a closed-loop TCI system(VERYARK,Guang Xi,China),and the plasma target concentration of propofol was regulated by the system to achieve a BIS target of 50 5.,闭环系统在儿童患者的应用,ResultsThe percentage of time of BIS40-60 was lower,and the MDAPE,Wobble and global score(GS)were higher in
18、group A than that in group B(P 0.05,table 1).The propofol dosage,time to extubation,eyes opening,and recovery of consciousness were similar between the two groups(P 0.05).,ConclusionThis study demonstrated the feasibility of BIS guided closed-loop target controlled infusion of propofol for general a
19、nesthesia in children,and the performance of the system was better in children aged over 4 years old.,闭环系统在儿童患者的应用,WCA16-ABS-1613 Shou-Dong Pan*1,Jie Xie1,Gang Chen1,Yun Yue2,BIS 40 to 60 in 6-to 16-yr-old old patients 闭环优于人工控制propofol consumption during maintenance of anesthesia 两组没有差异,Orliaguet GA
20、.Anesthesiology 2015,闭环系统在儿童患者的应用,闭环系统按平衡用药的理念设计，具备“镇静”，“镇痛”和“肌松”三个注射通道 并同时具备“闭环镇静”和“闭环肌松”功能,闭环系统基本框架图,多中心临床研究,全凭静脉三通监控自动注射系统CONCERT-CL输注丙泊酚用于儿童安全性和优势性的临床验证主要研究指标维持阶段充分麻醉时间比（BIS40-60%）即BIS为40-60的时间占全部时间的比值北京儿童医院华西医院温州医科大学附属第二医院,51,52,53,闭环系统的使用,按如下顺序设置各个通道的参数A通道镇静丙泊酚模型必须选择儿童模型，“Paedfusor”B通道镇痛C通道肌松,
21、注射参数设置,诱导阶段属于开环。当BIS值低于60后，闭环注射功能自动开启。自动根据BIS的变化趋势，调节丙泊酚的用药量，使患者的BIS值，控制在设定的区间内,注射界面,红线是BIS的趋势,绿线是丙泊酚的血浆靶浓度趋势,蓝线是瑞芬太尼的血浆靶浓度可以看到，在整个手术过程中，丙泊酚的靶浓度一直在根据BIS的变化趋势来调整，使得BIS稳定在目标区间内,患者信息年龄：3yr体重：17kg身高：100cm,病例数据,病例数据,增加维持靶目标的稳定性解决药代药效的个体差异由此导致血流动力学稳定 预防术中知晓有利麻醉恢复减少麻醉药用量减轻麻醉医生工作负荷适用于特殊人群麻醉控制和复合麻醉开展麻醉药物相互作用
22、研究的模型,闭环控制静脉麻醉优势,闭环TCI：Future!,药代动力学模型的种类,病人身高、体重、性别、年龄,医生选择的用药模式和靶浓度,注射泵或输注系统,内含药代学程序的微处理器,麻醉深度监测技术的进一步提升闭环算法增加患者的生命体征等作为参数疼痛指标的争议性，是否可以弱化或者“跨越”人工智能和无人驾驶？麻醉医师的作用的地位和前途？,未来何去何从？思考。,62,强生 Sedasys,无人驾驶：曾经的天方夜谭,2017.04.25谷歌无人驾驶上街“载客”,63,In the future,Most GAs will be CLAN,诚信 奉献 求精 创新,65,青委工作汇报,2015 年5
23、月23 日，第六分会场：太虚湖假日酒店信德厅 80多篇恩华杯优秀青年医师优秀论文竞赛青委李兴旺参与担任评委,诚信 奉献 求精 创新,66,青委工作汇报,2016年62篇全文投稿参与优秀论文评比，经过省青委的7位专家100分制评分，筛选出前10名2016年7月9 日15:40-17:30，第四分会场：廷议厅，人福杯优秀青年医师优秀论文竞赛李兴旺、郁丽娜主持，5名评委来自青委2016年7月10 日10:20-12:00，第三分会场：博议厅，青委专场张娟、林函主持，讲者孔海莹、谢俊然、何非方、张洪海,诚信 奉献 求精 创新,67,青委工作汇报,2017年 17篇？全文投稿参与优秀论文评比,诚信 奉献
24、 求精 创新,68,青委工作汇报,2016年浙江省嘉兴第二次青委活动2016年浙江省遂昌第三次活动2017年7月浙江省苍南县人民医院第四次活动（2017年年度第一次）2017年9月10日（周日）青委会联合小儿麻醉学组，和上海普通儿童中心进行学术交流2017年10月浙江省舟山青委活动,浙江省麻醉医师健康状况及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究背景,浙江省麻醉医师健康状况及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究背景,浙江省麻醉医师健康状况及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究目的：麻醉医师的健康状态手术室暴露环境对健康指标的影响纳入单位：青委所在单位纳入对象：在职麻醉医师及在职非手术室系统职工（1:1比例）数据采集时间点：2012-2016年的健康体检数据采集的参数指标：血液指标 Hb，红细胞，白细胞，血小板血压，心血管疾病，脑血管疾病,研究方案,参与单位的预防保健科调取在职麻醉医师的体检数据（5年内）按照随机化抽样的方法，按照1:1比例调取参与单位的在职非手术室系统职工的体检数据（5年内）数据分析：麻醉医师的健康指标手术室暴露环境对健康指标的影响（麻醉医师 VS 非外科系统医师）,非手术室环境其他科室登记模板,麻醉科模板,根据麻醉医师数量1:1确定非手术室暴露的职工人数，在医院保健科数据库中按照随机数提取职工体检数据,
