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1、,目录,目录,病例分享,患儿，女，1岁2月，2015年11月20日入院腹泻3天，神萎、少尿1天入院前3天出现腹泻，大便为黄色水样便，8-10次/日，病初伴有低热。入院前1天出现神萎、少尿。入院查体：体重10Kg，精神差，稍嗜睡，血压未测出，眼窝凹陷，前囟下陷，皮肤干燥，弹性差。,脱水的判断（包括程度、性质）如何制定第一天的补液方案，具体如何实施？,体液平衡的特点,01,体液平衡的特点,体液的总量及分布,体液平衡的特点,体液的电解质组成,细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-为主，其中Na+占外液阳离子总量90以上。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等离子为主，K+处于离解状态。新生儿
2、生后数天内血K+、Cl-偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。,体液平衡的特点,小儿水代谢的特点,水代谢旺盛：婴儿每天水的代谢量占体内总液量的1/2；而成人则为1/7。年龄越小，水需要量相对越大，不显性失水相对越多。小儿每天保留摄入水份的0.5%3用于体格生长。体液平衡调节功能不成熟。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,02,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水的判断（程度）,水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度脱水,水、电解质和酸碱平衡紊乱,中度脱水,水、电解质和酸碱平衡紊乱,重度脱水,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水的判断（性质）,按水与电解质丢失的比例不同，根据血清钠的浓度定脱水性质：等渗脱水Na+130
3、150mmol/L低渗脱水Na+150mmol/L,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水的判断（性质）,等渗脱水：细胞外液量减少，内液量无变，口渴明显，皮肤弹性差，重则循环衰竭。脱水中80%，多见于急性腹泻病。低渗脱水：细胞外液明显减少，内液增加，口渴不明显，皮肤弹性极差，循环衰竭明显。见于体液含电解质较高（霍乱、痢疾、烧伤），长期禁盐，或输水过多，营养不良伴慢性腹泻。高渗脱水：内液明显减少，口渴严重，皮肤弹性尚可。多见于饮水不足（病程短但脱水重），大量出汗，尿崩等。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,原因摄入不足丢失过多分布异常表现神经肌肉（肌无力/腱反射减弱/腹胀）心脏（心音低钝/ST-T/U
4、）肾脏损害（多饮多尿、低氯性碱中毒）,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,原因碱性物质丢失酸性物质产生多 肾血流量少，排酸少表现轻度(13-18mmol/L）：呼吸稍快中度(9-13mmol/L)：烦躁委靡/唇樱红/呼吸深快重度(9mmol/L)：昏睡昏迷/唇樱红、紫绀/循环衰竭,液体疗法,03,液体疗法,目的：纠正体液平衡失调内容：三个部分（累计损失量、继续损失量、生理需要量）方法：口服和输液原则：三定：定量/定性/定速三先：先浓后淡/先快后慢/先盐后糖三见：见尿补钾/见惊补钙/见酸补碱三段：扩容阶段/快速阶段/维持阶段,液体疗法,液体疗法,口服补液,ORS III（Oral Rehyd
5、ration salts III）组成(1袋=5.125g粉剂）氯化钠0.65g/枸缘酸钠0.725g/氯化钾0.375g/葡萄糖3.375g适应症：预防脱水/轻、中度脱水无周围循环障碍用法：冲水250ml,1/2张量：轻度 50ml/kg，中度100ml/kg，4小时内。每次大便后10ml/kg。不宜症：呕吐/腹胀/休克/心肾功能不全,液体疗法,静脉补液,液体疗法,见尿补钾,生理需要：0.1-0.2g/kg.d，10%KCl 1-2ml/kg.d治疗量：0.2-0.3g/kg.d，10%KCl 2-3ml/kg.d注意：静脉补钾浓度0.3%,100ml液体 10%KCl 3ml饮食恢复正常一
6、半以上可以停止静脉补钾,液体疗法,见惊补钙 无效补镁,合并营养不良/佝偻病早补10%葡萄糖酸钙 5-10ml iv,必要时重复10%CaCl2 1-3ml/kg.d 3-5d抽搐钙剂无效硫酸镁：25%MgSO4 0.10.2ml/kg.次，深部肌肉注射，bid-tid，症状缓解后停用,液体疗法,见酸补碱,治疗原发病保持呼吸道通畅碱性液体：一般不需要。酸中毒随着补液后循环和肾功能改善而纠正。轻度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5SB（ml）=BEx0.5x体重(kg）没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB 35 ml/kg。只是不得已而为之。
7、,病例分析,04,病例分析,患儿，女，1岁2月，2015年11月20日入院腹泻3天，神萎、少尿1天入院前3天出现腹泻，大便为黄色水样便，8-10次/日，病初伴有呕吐，3-4次/天。入院前1天出现神萎、少尿。入院查体：体重10Kg，精神差，稍嗜睡，血压未测出，眼窝凹陷，前囟下陷，皮肤干燥，弹性差。,重度脱水，急性腹泻病,病例分析,治疗,建立静脉通道，血气等生化检查扩容：20ml 10Kg=200ml,2:1液134ml NS+19ml 5%SB+灭菌注射用水 48ml速度：200-400ml/H,血气结果：PH 7.20 HCO3-10mmol/L BE-15 mmol/L，电解质正常,病例分析
8、,治疗,补液方案：定量：10kg 150ml/kg=1500ml定性：等渗：1/2张液体定速：前810小时进入液体量:1/2 1500ml=750ml 后1416小时进入余量750ml 根据病情调整,病例分析,治疗,补液方案：1.扩容阶段：2.快速补液阶段：750ml-200ml=550ml，2：3：1液 10%GS 500ml 10%Nacl 15ml IVgtt 5%NaHCO3 25ml（8 10ml/kg.h，8 10小时内补完）,病例分析,治疗,3.维持阶段：750ml，1/3张 10%GS 500ml 0.9%Nacl 250ml IVgtt 10%Kcl 10ml（5ml/kg.h，剩下1416小时补完）,常见溶液配制,参考文献,诸福棠实用儿科学（第八版）人卫版儿科学（第八版）2016年中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南2009年中国儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,
