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1、门脉高压TIPS术中侧枝静脉栓塞,门静脉系统的血管解剖,门、腔静脉间的侧支循环,1,2,3,4,胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。,静脉曲张血供来源,分为两个系统：1.胃左静脉系统：主要的供血系统，分前后两支。2.胃短静脉系统：次要的供血系统，包括胃短静脉和/或胃后静脉。,胃左静脉,胃短静脉,胃左静脉,胃短静脉,门脉高压后血流改变,食管胃静脉曲张最常见破裂的位置？,局部解剖,上皮内静脉(红色征)上皮下浅静脉丛 黏膜下深静
2、脉 食管周围静脉 食管旁静脉,穿静脉,连结静脉,壁外静脉,壁内静脉,发病机制,1、曲张静脉壁张力(WT)超过血管弹力极限，导致血管破裂；,WT：曲张静脉壁张力IVP：曲张静脉内压EIP：食道腔内压R：曲张静脉大小(直径)T：厚度(红斑征),2、曲张静脉弹力极限受外部支持组织的影响，而食管曲张 静脉完全暴露于食管腔内，支持组织几乎为零；,3、胸腔为负压，咳嗽等可导致压力差增大；,4、出血的风险与曲张静脉大小(直径)呈正比，与其厚度(红斑征)成反比,Laplace定律:WT=（IVP-EIP）x R/T,胃与食管下段的分区,胃区：汇合后进入胃短静脉和胃左静脉栏栅区：门静脉与体循环之间的分水岭穿支区
3、：静脉瓣具有单向开放能力（内 外）干区：通过穿支静脉引流至食管外静脉,（外 内）,双向血流的调节作用丧失,食管胃连接处形成了一个压力高且极易波动、充血、扩张、浅表、易破裂的静脉系统。,胃冠状静脉栓塞后仍出血,1.N Engl J Med.1974;291(13):646-9.2.AJR Am J Roentgenol.1978;130(1):1-6.3.Ann Surg.1979;190(4):549-54,既往胃冠状静脉栓塞+脾部分栓塞,仍出现反复上消化道出血仍有侧枝血管残存,胃底静脉曲张仍明显,术前门脉压力40cmH2O,分流后门脉压力20cmH2O,再次栓塞出血的血管,食道静脉曲张,脾肿
4、大,肝内分流,胃冠状静脉返流,术后5个月随访,支架通畅,男，55岁，急性上消化出血急诊入院，Hb：58g/L，急诊行TIPS，成功救治,早期TIPS有助于减少出血、延长生存时间,32位 TIPS,31位药物+套扎,高危患者：Child B级有活动性出血或Child C级的患者,再出血,死亡例数,住院时间,接受TIPS治疗的患者再出血风险低（3%比 42%）、生存好（1年生存：87.5%比67.3%），结果有显著性差异。,1 Zheng M.J Clin Gastroenterol 20082 Khan S.Portosystemic.Cochrane Database Syst Rev 200
5、6;3 Burroughs AK.Scand J Gastroenterol 20024 Papatheodoridis GV.treatment for prevention of variceal rebleeding:A meta-analysis.Hepatology 19995 Luca A.Radiology 1999;,2016年美国肝病学会指南推荐:GOV1出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血的一线治疗方案。GOV2或IGV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗方案。,TIPS是否一定需要栓塞曲张血管？,TI
6、PS术的操作步骤,右侧颈内静脉穿刺右心房测压（排除禁忌症20mmHg）肝静脉造影穿刺肝内门静脉门脉造影、测压球囊扩张分流道、置入金属支架再次门脉造影、测门、腔压力决定是否栓塞曲张血管,Diagnostic and Interventional Imaging(2015)96,745755,栓塞与否再出血无统计学差异,Gaba RC,Bui JT,Cotler SJ et al.Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era:TIPS alone versus TIPS with varicea
7、l embolization.Hepatol.Int.2010;4:74956.,对所有患者再出血比较P=0.159,对急性出血患者比较P=0.055,栓塞与否与生存无影响,所有患者总生存(P=0.746）,出血相关死亡(P=0.120),Gaba RC,Bui JT,Cotler SJ et al.Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era:TIPS alone versus TIPS with variceal embolization.Hepatol.Int.2010;4:74956
8、.,PPG12mmhg栓塞无差异（79例）：两组在再出血(P=0.889),、支架重修(P=0.728),、肝性脑病(P=0.728),、生存期(P=0.552)无差别1栓塞（80例）对再出血及肝性脑病无影响2,1.J.Clin.Gastroenterol.2011;45:643502.Dig.Dis.Sci.2011;56:33506.,Diagnostic and Interventional Imaging 2016;97:643650,共54例患者早期（30天）死亡+肝昏迷=16个,P0.05,TIPS治疗顽固性腹水,M-50y,腹胀半年余，CT提示大量腹水，内科治疗效果欠佳。,TIP
9、S治疗顽固性腹水,TIPS分流后，术前PPG15mmHg，术后降至8mmHg，术中未联合曲张静脉栓塞，术后2天腹胀症状明显改善，随访1年症状完全缓解。,106例患者：栓塞 VS.不栓塞,Chen S,Li X,Wei B et al.Recurrent variceal bleeding and shunt patency:prospective randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone or combined with coronary vein embolizatio
10、n.Radiology 2013;268:9006.,在支架通畅、再出血、生存期两组没差别，但在6个月支架通畅、再出血有差异(P=.029),在肝功能及生活质量上有差异,TIPS术后曲张静脉栓塞是否必要？,12mmHg且胃冠状静脉持续存在或急诊手术，不管压力多少，胃冠状静脉持续存在,再出血发生率比较P=0.02,生存率比较P=0.25,Radiology 2005;236:3607.,栓塞是再出血的影响因素之一,栓塞剂,固体：弹簧圈、封堵伞、明胶海绵、PVA胶：Glubrant、Onyx、国产医用胶液体：无水酒精、聚桂醇、5%鱼肝油酸钠,圈,胶,圈+胶,Amplatzer plug栓塞,胃癌全
11、胃切除术后,食道下端静脉曲张,重度肝硬化,静脉曲张明显,大量腹水,门脉左支,肠系膜上静脉分支,食道静脉曲张,男，60岁，反复上消化道出血,空肠静脉,超选空肠静脉,食道下段及吻合口静脉曲张,空肠静脉,栓塞了曲张静脉,门脉压力35cm,门脉压力20cm,脐静脉需要栓塞？,脐静脉开放,spontaneous portosystemic shunt(SPSS),TIPS反复肝昏迷，顺行性Amplatzer plug栓塞,HEPATOLOG 2016;64:315-6,spontaneous portosystemic shunt(SPSS),HEPATOLOG 2016;64:314-5,TIPS联合
12、胃底静脉栓塞后仍显影,GEV2：PSG reduction from 18 to 6 mm Hg,J Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011,术后8天复查,TIPS联合胃底静脉栓塞后仍显影,IGV1：PSG reduction from 18 to 10 mm Hg,J Vasc Interv Radiol 2016;27:10011011,术后77天复查,弹簧圈联合胶栓塞,总结,对于出血高危患者，早期进行TIPS治疗能快速止血,提高患者生存时间TIPS分流术后压力下降是防止再出血的重要因素对于活动性出血急诊手术或分流后压力PSG12mmHg且造影仍可见曲张静脉显示者需要进行栓塞建议使用胶与（或）圈组合对曲张静脉进行栓塞,谢谢,
