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1、学习项目十二,口腔颌面X线技术及诊断,口腔颌面医学影像诊断学,诊断内容：牙周组织疾病、颌面骨炎症及肿瘤、涎腺疾病，颞颌关节疾病及系统性疾病在口腔颌面部的表现。1895年伦琴发现X线，仅两周Otto Walkhoff将线用于拍摄牙科线片。根尖片 美国 C.E.Kells 体层摄影机 意大利 Vellebonna 曲面体层摄影机 芬兰 Peatero 颞颌关节造影术 Norgaard 电子计算计X线体层摄影 英国 Hounsfield 根尖数字减影技术 瑞典 Grondahl,任务一 口腔X线的投照技术,了解牙和颌骨在生长发育过程中的正常解剖形态 了解它们的病理损害,读片的基本知识X线不同组织密度
2、影像，可分为以下三种：1白色影像 表示组织密度高，含矿物质多，通过并投射于胶片上的X线较少，如牙、骨组织、涎石、金属、造影剂等2黑色影像 表示组织密度低，通过投射于胶片上的X线较多，如腔洞、鼻旁窦、下颌管、牙周膜等3灰白色影像 为界于以上两者之间的影像，如软骨、窦腔内的液体等,白色影像,黑色影像,当某一部分组织显示的X线影像密度低于或高于该组织的正常范围时，则表示有病理变改变。,牙颈部Burnout征象：有时因投照技术问题而造成牙颈部近中或远中呈低密度影像，位于牙釉质和牙槽嵴顶之间。,任务二 正常X线影像,一、牙体与牙周组织,（1）牙釉质：是机体中钙化最高和最坚硬的组织，X线片上的影像密度也最
3、高，似帽状被覆在牙冠部牙本质的表面。后牙颌面、前牙切缘最厚，由颌面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄，终止于牙颈部。,（2）牙本质：围绕牙髓构成牙的主体，牙本质中矿物质的含量比釉质少，X线影像的密度较牙釉质稍低。,（3）牙骨质：被覆在牙根表面，为一层很薄的组织，密度与牙本质相当，与牙本质不易区别。,（4）牙髓腔：髓腔可分为冠部的髓室和根部的根管。牙髓内含牙髓软组织，X线片上显示为密度低的影像。年轻人的牙、牙根未完全形成时，根尖孔粗大，牙髓腔大。随着年龄的增长，牙本质逐渐增多，髓腔愈狭窄，根尖逐渐变细。,（5）牙槽骨：是上下颌骨包围牙根的突起部分，X线片上牙槽骨所显示的密度较牙低。上牙槽骨的密质骨薄，
4、松质骨多，即骨小梁数目多，相交处呈密度高的点状影像，骨髓腔则呈点状密度低的影像，故上 牙牙槽骨的骨 小梁结构X线片 上呈颗粒状影 像。,下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁多呈水平方向排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圆形密度低的影像，所以下牙槽骨的骨小梁结构呈网状结构,（6）骨硬板：即固有牙槽骨，是牙槽骨的内壁，围绕牙根，骨质致密而薄，X线片上显示为包绕牙根的连续不断的密度高的线条状影像。,（7）牙周膜：是介于牙槽窝和牙骨质之间的结缔组织。牙周膜的厚度一般在0.150.38mm之间。X线上显示为包绕牙根连续不断的密度低的线条状影像，其宽度均匀一致。,（1）上颌根尖片,2、正常颌骨解剖,1）切牙孔
5、：在两个中切牙牙根之间或稍上方，多呈椭圆形密度低的影像，切牙孔影像可重叠在一侧中切牙牙根尖处，易误认为根尖周病变，可视牙周膜和骨硬板是否完整加以鉴别,2）腭中缝：位于两侧中切牙牙根之间，由牙槽突向上，呈直线状密度低的影像。其两侧为密度高的影像，为两侧上颌骨腭突的致密骨层。,3）上颌窦：在投照上颌磨牙根尖片时，经常可以看到牙根上方有一密度低的影像，为上颌窦的一部分，边缘环绕以密度高的线状影像，为上颌窦壁致密骨层。有时可见上颌窦的分隔。,（2）下颌根尖片,1）颏孔：位于前磨牙根尖区域，为一大致圆形密度低的影像。颏孔位置变异大，多位于第二前磨牙根尖稍下，注意与根尖周病变区别，其要点是牙周膜及其骨硬板
6、是否连续不断。,2）外斜线：由升支前缘下部斜向前下方，为一密度高的带状影像。常重叠在第二、三磨牙牙冠处、颈部或根部，使牙髓室或根管不能清晰显示,3）下颌管：位于磨牙牙根尖下方，呈宽约为0.4cm，凹面向下，边缘整齐的带状密度低的影像，其两侧有密度高的线条状影像，为下颌管骨密质。,下颌管,颏孔,三、曲面体层摄影,优点1、患者舒适，口内不需放置胶片2、放射量少，较全口牙片少得多3、在正畸、牙周治疗中可提供治疗前后的记录缺点1、需要增感屏投照，故不如口内片清晰2、不是所有形态的头颅都能摄取很好的影像,正常图像此片能将全口牙同时显示在一张胶片上，而且可将上颌骨、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节等部位同时显示
7、。可以观察病变的部位、范围与周围组织的相互关系，有利与进行综合分析。,混合牙列时期，X线片上显示恒牙胚居于乳牙根部以下，随着恒牙的萌出，可见乳牙根有残缺不全的吸收即将脱落时，则乳牙根完全吸收,牙源性中央性化脓性颌骨骨髓炎临床表现：多见于男性青壮年，下颌骨疼痛，牙松动，局部红肿，淋巴结肿大，瘘管形成，面部畸形。病因病理：病原菌 骨髓腔充血 小脓腔形成 颊舌侧扩散 局限（骨质厚）骨髓炎 骨髓腔扩散 弥散性骨髓炎 血运障碍 死骨形成 小死骨排出 瘘管形成影像表现：1、弥散破坏期：骨小梁模糊；骨质弥散点、片状破；骨膜反应。（早期）骨小梁脱钙 骨小梁模糊 破坏吸收 点状低密度区 多点破坏区融合 片状破坏
8、区 脓腔形成 脓液,破溃 骨膜下脓肿 骨膜新骨形成 血管撕裂、闭塞 骨坏死 死骨形成特点 骨质破坏区境界不清，愈近病源牙愈重。2、病变局限期：破坏区境界清晰，内无死骨；破坏区境界清晰，内含死骨。死骨密度增高：绝对性、相对性。特点：骨破坏区边缘清晰。3、新骨形成期：病灶局限，清晰，致密；死骨游离、移位。4、痊愈期：原病灶区致密，骨小梁紊乱，下颌骨骨体变形：骨质破坏缺损；病理骨折错位畸形愈合；新骨过渡增生。鉴别诊断主要与骨肉瘤鉴别，要点：病源牙；骨破坏；骨膜反应。,牙源性边缘性颌骨骨髓炎病因病理 第三磨牙冠周炎 颌周（咬肌）间隙感染 脓液 骨膜 骨膜下成骨。骨质溶解 哈佛氏管 骨髓边缘。临床表现
9、青少年，腮腺咬肌肿胀，局部瘘管。影像表现 骨质增生为主，骨质破坏较少，很少有死骨，轻微的薄层状骨膜反应。鉴别诊断 骨肉瘤：骨质破坏明显，边缘不整，放射状骨膜反应，软组织肿块。本病：骨质破坏不明显，边缘整，层状骨膜反应，软组织肿胀。,颌骨放射性骨坏死 常见，全身同类骨首位。与多种因素有关：敏感性、射线种类、照射方式、解剖生物学 特点。特别与剂量有关。临界剂量指标：60GY。病因病理 1、小血管（动脉）病理性改变导致骨组织缺血坏死；2、骨细胞损害，活力降低发生无菌坏死；3、骨内膜玻璃样变，成骨细胞破坏，新骨生产障碍。临床表现 间断性、疼痛。影像表现 1、部位：照射有关。2、颌骨：（早期）弥散性骨质
10、疏松，斑点、虫咬状骨质破坏（中期）团块状病理性骨质增生，网格状/斑点状 骨小梁增粗，境界清晰。（晚期）骨质疏松及致密程度加重，死骨出现，骨 膜反应轻微。,2、牙及牙周 涎腺、口腔粘膜损害 唾液量 质 pH 自洁/抑菌作用 放射性牙龈炎 放射龋 牙颈部 浅龋 环状龋 猖獗性龋 牙冠骨折 多数/全口牙残根。鉴别诊断 1、恶性肿瘤复发 骨破坏迅速，范围不局限于照射野 可触及肿块。2、牙源性骨髓炎 照射区有牙，破坏从牙槽骨开始易混淆。,口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变 一、口腔颌面部囊肿定义：含流体或半流体的病理性囊腔，几乎均内衬上皮和纤维 结缔组织壁。非肿瘤性坏死腔/脓肿性病理囊腔。分类（见附表）（一
11、）颌骨囊肿牙源性：炎症性根尖囊肿、残余囊肿；发育性含牙（滤泡）囊肿、角化囊肿。非牙源性：发育性面裂囊肿、其它骨囊肿（孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿）。,CT、MRI检查适应症：1、囊肿恶变侵犯周围组织；2、复发性骨囊肿；3、X线平片囊肿与上颌窦关系不明确者1、根尖囊肿、残余囊肿2、含牙囊肿 临床病理特点（1）、胚胎期缩余釉上皮之间/缩余釉上皮与牙冠之间 液体积聚；（2）、囊肿包绕一个未萌牙的牙冠并附着于牙颈部；（3）、病变区缺牙并颌骨膨胀；（4）、好发于下颌第三磨牙区，2040岁。影像学表现（1）、基本征像：颌骨中央边缘光整清楚的类圆形透亮影 内含不同发育阶段的未萌牙。（2）、囊肿壁包绕未萌牙之
12、冠根交界处；,（3）、含牙数多为一个，少数为多个；（4）、多为单囊，少为多囊；（5）、颌骨膨胀，骨皮质变薄；（6）、牙冠朝向囊腔、可翻转变向；（7）、因投照角度关系，牙冠/牙根部分包绕在囊腔内/含牙囊肿投影在上颌窦内。3、牙源性角化囊肿 临床病理特点（1）、源于牙板/口腔上皮基底细胞分株；（2）、纤维囊壁薄，内衬角化复层鳞状上皮；（3）、部分上皮生长活跃，见微小子囊/卫星囊；（4）、下颌第三磨牙/上颌第一磨牙多见；（5）、囊肿膨胀多向舌侧、骨体及下颌升支部；（6）、易继发感染、可恶变、多发、复发。影像学表现（1）、单/多发囊状透亮影，含/不含牙；,（2）、颌骨多长轴方向上膨胀，舌侧骨皮质可破坏
13、；（3）、牙根常无吸收，呈斜面状改变；（4）、部分境界欠清，CT/MRI见软组织侵犯；（5）、“多发性基底细胞综合征”/“痣样基底细胞综合征”多发性颌骨牙源角化囊肿；分叉肋畸形，颈肋；脑膜钙化；蝶鞍钙化；脊柱弯曲畸形。4、面裂囊肿 鼻腭管囊肿：上颌中线和左右中切牙牙根之间/后方心形/圆形 低密度影。球上颌囊肿：上颌切牙和尖牙之间倒梨形囊状低密度影。正中囊肿：上颌/下颌中线区囊状低密度影，与牙无关。5、孤立性骨囊肿：,颌面部软组织囊肿 甲状舌管囊肿,口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变,颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变（一）、成釉细胞瘤 临床病理：1、最常见牙源性肿瘤，属良性，但具有局部浸润特点；2、颌鼓内
14、牙源性上皮残余增生形成；3、形态多样，主要有滤泡和丛状两型；4、多为囊实混合型，肿瘤呈出牙状生长，乡形成子囊。影像学表现 1、多房型 房：大小不等、类圆形、成群重叠排列；隔：锐利光滑的高密度骨嵴/淡淡的纤维条；整体：边缘清，由高密度白线包绕；感染：白线模糊、周围骨质硬化；颌骨体：不同程度、不对称膨胀，唇颊侧为主；牙：关系多样，牙根破坏，牙槽骨吸收。,2、单房型 分叶状透亮影，有切迹，可含牙，牙根有吸收。3、蜂窝型 房：大小基本相等；隔：厚、粗糙、真性骨嵴；边缘：清晰。4、局部恶变型 最少见；颌骨无膨胀、骨小梁和骨皮质破坏、轮廓消失；瘤内/边缘可残留不全房隔。5、共 性 颌骨膨胀、唇颊侧为主；牙
15、根锯齿状吸收；牙槽骨浸润、骨硬板消失；肿瘤边缘可增生硬化；牙被推移、脱落、缺失；瘤内钙化罕见；瘤内可含牙。,2、牙源性钙化上皮瘤（Pindborg瘤）临床病理（1）、局部浸润生长；（2）、包膜无/不完整，同心圆状钙化；（3）、磨牙、前磨牙区多见；（4）、患区有未萌牙、埋伏牙；影像学表现 不规则透亮区不同形态钙化物埋伏牙。3、牙源性腺样瘤 临床病理（1）、包膜完整的囊实性肿块伴小钙化灶；（2）、20岁左右女性多见；（3）、上颌尖牙最好发；（4）、无浸润特点，术后无复发。影像学表现 尖牙区境界清楚的单囊低密度影粟粒状钙化埋伏牙。,4、牙源性钙化囊肿 临床病理（1）、囊实性肿瘤，有包膜；（2）、瘤内
16、可含牙本质、牙瘤；（3）、单囊型中含角化物及钙化物；（4）、20岁囊肿型（伴牙瘤），6070岁肿瘤型。（5）、多见于前磨牙、磨牙区。影像学表现 单/多房、形态不规则、境界清晰的低密度影；瘤内含牙/大小不等的钙化点、团块；牙根吸收、移位。,5、牙瘤 临床病理（1）、牙组织发育畸形，非真性肿瘤；（2）、肿瘤含牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓；（3）、儿童、青年多见；（4）、混合牙瘤前磨牙、磨牙区，组合牙瘤前磨牙。影像学表现 混合牙瘤：高密度牙硬组织、低密度条带状包膜、颌骨膨胀。组合牙瘤：多数大小不等、形态各异的小牙堆。囊性牙瘤：牙瘤囊肿。,6、牙源性纤维瘤 临床病理（1）、间叶源性：牙周膜、牙乳头、牙
17、囊；（2）、增生纤维组织组成，含类似牙骨质小体的 钙化物；（3）、多见于小颌骨。影像学表现 多边形为主的形态各异的单/多房样低密度区；密度不均，点片状高密度影；瘤内含牙，牙根吸收，邻牙移位/缺失。,7、牙源性粘液瘤 临床病理（1）、源于牙源性间叶组织，具有局部浸润性；（2）、无包膜；（3）、多见于青壮年、下颌磨牙区。影像学表现 多房低密度区网格状多见，“火焰状”改变；房隔细、不规则；骨皮质可穿破，边缘欠光滑整齐；牙根吸收、移位。,8、真性牙骨质瘤 临床病理（1）、大量钙化组织少量类牙骨质细胞结 缔组织包膜。（2）、25岁以下男性青年；（3）、多见于下颌第一磨牙区。影像学表现 团块状高密度区、周
18、围低密度包膜（附着牙根）、牙根吸收、瘤体与牙根融合。,9、牙骨质化纤维瘤 临床病理（1）、肿瘤含类似于骨/牙骨质的矿物质；（2）、常无包膜；（3）、多见于中年女性，下颌磨牙、前磨牙。影像学表现 单/多发囊状第密度骨质破坏区；团块/斑片状高密度区；可含牙；肿瘤边界清晰，颌骨膨胀。,颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变1、骨化纤维瘤 临床病理（1）、实质性肿块，有包膜；（2）、致密排列束状/漩涡状漩涡组织，骨小梁、骨样组织；（3）、多见于青年、下颌骨。影像学表现 颌骨局限性膨胀，骨皮质变薄，境界清晰；密度多样化：纤维组织多低密度透亮影，不规则粗糙分隔；骨样组织多中高密度影；骨样组织、骨小梁不规则钙化团块
19、影。,2、巨细胞瘤、巨细胞肉芽肿 巨细胞瘤 临床影像表现（1）、2040岁多见；（2）、颌骨蜂窝状/皂泡状第密度骨破坏，内见粗细不一的骨隔；（3）、骨皮质膨胀、破坏。巨细胞肉芽肿 临床影像表现（1）、多见于25岁以下青年女性、下颌；（2）、多有外伤史；（3）、单个卵圆形第密度破坏区（长径横径）、境界清晰、不全分隔。（4）、骨皮质变薄、破坏、骨膜反应；（5）、牙根吸收、移位。,部分颌骨囊肿、良性肿瘤和瘤样病变的X线鉴别诊断,房室变化 病名 单房 多房 骨结构变化 牙的变化 钙化 根尖囊肿 类圆形，边界清 无 密质骨膨胀不明 显 有病源牙，多 无 为残根残冠含牙囊肿 类圆形，边界清，含牙，牙冠向
20、无 囊壁连于冠根交界处 少见 密质骨可膨胀变薄 囊腔角化囊肿 可多发，沿下颌骨 分房大小 密质骨膨胀多 可含牙，牙根 少见 长轴发展 多一致 向舌侧 吸收多呈斜面状成釉细 类圆形，可有分叶 分房大小 多有密质骨唇颊膨 可含牙，牙根吸收 罕见胞瘤 切迹不等，类圆形 胀，牙槽骨有吸收 多呈锯齿状 成群排列 牙源性腺 类圆形，边界清 少见 膨胀多不明显 多含未萌尖牙，点状 瘤样瘤 牙根可有吸收 钙化,牙源性钙 形态不规则，少见 膨胀不明显 可含牙 点/团状化囊肿 边界清 钙化牙源性钙 形态、边界 密质骨有膨胀 多含埋 点/团状化上皮瘤 不规则 少见 可有穿破 伏牙 钙化囊性牙瘤 类圆形，界 罕见 膨胀不明显 含一团牙块 无 清 一堆小牙牙源性粘 类圆形，界 形态不规则 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 无液瘤 清 火焰/网状 有穿破 落/不含牙骨化纤维 类圆形，界 清 形态不规则 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 点片骨瘤 密度欠均匀 房隔粗 变薄 落/不含牙 化巨细胞肉 类圆形 类圆形分叶 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 芽肿 分叶状 状/房隔 变薄/穿破 落/不含牙 无 牙根吸收血管瘤 罕见 网状/泡沫状 密质骨有膨胀 牙根吸收 无 变薄 不含牙,口腔颌面部恶性肿瘤 一、颌骨恶性肿瘤1、原发性骨内癌 临床病理,
