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1、脑部血液供应,颈内动脉系统椎基底动脉系统Willis动脉环两套独立的动脉系统间存在广泛的侧支循环,前循环（颈内动脉系统）,颈内动脉起自颈总动脉，垂直上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，沿途分支颈内动脉系统主要供应眼部、额叶、颞叶、顶叶和基底核等大脑半球前3/5部分的血液，故又称“前循环”,后循环（椎-基底动脉系统）,由椎动脉和基底动脉构成椎动脉起自锁骨下动脉，穿C6C1横突孔，经枕骨大孔入颅，于延脑-脑桥交界下方，左右椎动脉合为基底动脉主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，供应脑后部约2/5（脑干、小脑，部分枕叶、颞叶及部分丘脑，上段脊髓）的血液，故又称“后循环”,后循环
2、缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病约占缺血性卒中的20%,椎基底动脉供血不足？（Vertebrobasilar insufficiency，VBI）,50年代：颈动脉供血不足 VBI70年代颈动脉供血不足被摈弃椎基底动脉供血不足被泛化头昏/眩晕椎动脉型颈椎病VBI伴有头昏/眩晕的精神性疾病（焦虑、抑郁）VBI单纯性前庭内耳病（BPPV、Meniere病）VBI 概念的混乱 思维模式 混乱临床诊断混乱,后循环缺血的认识现状,20世纪80年代以来PCI 的主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是罕见病因PCI的最主要发病机制是栓塞，而不是血流动力学障碍临床及影像均无法可靠界定既非正常又非缺血的状
3、态头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却不是后循环缺血 国际上已用“PCI”概念取代了“VBI”概念；国际疾病分类中已不再使用VBI Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease.Stroke,1990,21:637676,后循环缺血的定义,后循环缺血即后循环的TIA及脑梗死椎-基底动脉系统缺血椎-基底动脉疾病椎-基底动脉血栓栓塞性疾病后循环的TIA与脑梗死鉴于MRI发现半数TI
4、A有脑梗死改变，TIA与脑梗死的界限渐趋模糊，决定用“后循环缺血”涵盖后循环的TIA及脑梗死。,PCI 的病因及发病机制,动脉粥样硬化大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段椎基底动脉系统有症状的粥样硬化病变比颈动脉系统少见,PCI 的病因及发病机制,栓塞（40%）心房血栓、心脏瓣膜的赘生物、病变心肌的附壁血栓、心房黏液瘤及主动脉、锁骨下动脉或无名动脉的粥样硬化斑块 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端,PCI 的病因及发病机制,脂肪透明变性（14%）黏膜下脂肪沉积使血管壁增粗和动脉瘤样扩张，导致管腔结构破坏、闭塞和远端缺血 病变较小，形
5、态为圆形，又称为腔隙性梗死变性的发生随年龄的增长而增加，但与大血管的动脉粥样硬化无相关性,PCI 的病因及发病机制,锁骨下动脉盗血椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流在手臂血供随手臂运动而增加时，后循环血液大量逆向分流，诱发后循环缺血,PCI 的病因及发病机制,椎动脉夹层假性动脉瘤形成或椎动脉的完全闭塞，从而引发PCI最常见的病变部位：从锁骨下动脉分支至椎动脉穿入硬脑膜之前的一段血管可发生于颈部按摩或手法治疗后，或因颈部外伤引起血管造影和磁共振血管成像（magnetic resonance angography，MRA）敏感性达100%,PCI 的病因及发病机制,颈
6、椎骨质增生压迫颈椎的骨赘可以压迫椎动脉第二段；过度肥大的前斜角肌韧带可以在第六颈椎水平压迫椎动脉。转颈时，患者症状会更加明显颈椎骨质增生压迫仅是PCI极罕见的情况，动态血管造影也很少能发现病理学依据 以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因,PCI 的病因及发病机制,其他椎基底动脉迂曲、过长、扩张 侧支循环代偿功能不全，如脑底动脉环先天发育缺陷 血管外压迫，主要是大血管附近病变，如肿瘤压迫致脑循环供血不足,PCI的危险因素,不可调节因素年龄、性别、种族、遗传、家族史可控因素生活方式：饮酒、吸烟、活动缺乏、药物滥用肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症、心脏病、卒中/TIA史高同型半
7、胱氨酸血症,PCI的常见症状,头晕/眩晕肢体/头面部麻木肢体无力头痛,呕吐复视/视觉障碍短暂意识丧失/遗忘行走不稳或跌倒发作,PCI的常见体征,眼球运动障碍肢体瘫痪感觉异常步态/肢体共济失调,构音/吞咽障碍视野缺损Horner征交叉性损害,PCI与眩晕,临床过程中，眩晕的概念已被泛化眩晕性疾病周围性眩晕80%，BPPV最常见手法结石复位法效果良好PCI所致眩晕，不足10%（Caplan研究1%）在眩晕的基础上同时伴有其他脑干、小脑症状时才可考虑PCI眩晕出现后数天未出现其他脑干症状，可否定与椎-基底动脉缺血有关对眩晕患者，应做Dix-Hallpick检查以排除BPPV,高度提示栓塞性卒中的表现
8、,活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰多呈完全性卒中起病时较常发生癫痫发作如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，可提示为心源性栓子,P C I的常见综合征,后循环TIA,常见症状眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣（前庭系统缺血），少数可伴耳鸣（内听动脉缺血）特征性症状跌倒发作，无意识丧失（脑干网状结构缺血）短暂性全面性遗忘症（大脑后动脉颞支缺血）双眼视力障碍（大脑后动脉距状支缺血）可能出现小脑、脑干部位缺血的多种症状,小脑梗死,小脑上动脉、小脑后下动脉或小脑前下动脉闭塞眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低可伴有脑干受压和颅内高压症状,延
9、髓背外侧综合征,脑干梗死最常见类型，又称小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征、Wallenberg综合征临床表现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）一侧或双侧面、口周麻木，交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受累）同侧Horner征（下行交感神经纤维受累）饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑（疑核受累）同侧小脑性共济失调：协调运动障碍、肌张力降低、眼球运动障碍、言语障碍（绳状体或小脑受累）,基底动脉尖综合征,血栓或栓塞于基底动脉末端，影响大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉中脑分支临床表现为双侧枕叶、双侧丘脑、双侧小脑梗死的症状、体征，中脑病变时可出现意识障碍中老年人突发意识障碍又较快恢复、瞳
10、孔改变（类Argyll-Robertson瞳孔）、动眼神经麻痹、皮质盲或偏盲、严重记忆障碍,大脑后动脉闭塞综合征,大脑后动脉供应大脑半球后2/5、丘脑及脑干皮层支受累（主干闭塞）对侧同向偏盲、有黄斑回避现象（枕叶）及一过性视力障碍如黑蒙等。失语、失读、失认、失写（优势半球受累），一般无肢体瘫痪深穿支受累（累及丘脑和上部脑干）对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈-手足徐动症,腔隙性脑梗死的综合征,运动性轻偏瘫 约占60%,是皮质脊髓束损害的表现。合并运动性失语；不伴有面瘫；合并水平凝视麻痹；合并动眼神经麻痹（Weber综合征）；合并外展神经交叉瘫；伴精神混乱发作；闭
11、锁综合征纯感觉性卒中 偏身感觉缺失，伴感觉异常共济失调性轻偏瘫 伴小脑性共济失调、下重上轻，指鼻及跟膝胫试验阳性构音障碍-手笨拙综合征 突发起病、构音障碍伴中枢性面舌瘫，一侧手无力、腱反射亢进、病理征阳性,PCI的评估和诊断,详细的病史、体检和神经系统检查是诊断的基础症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素各种血管性危险因素对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查对头晕为主者进行Dix-Hallpike检查，排除良性发作性位置性眩晕（BPPV）,PCI的评估和诊断,神经影像学检查及血管检查MRI：最重要。MRI弥散加权成象（DWI）和灌注加权成
12、象（PWI）对急性病变价值大。选择性数字显影血管造影（DSA）：金标准单光子发射CT（SPECT）：在发病后数分钟显示梗死部位和局部脑血液量的变化CT：诊断价值不大，适用于排除出血及不能进行MRI的患者经颅多普勒超声（TCD）：评估血管狭窄、闭塞、痉挛及侧支循环有帮助颈部血管超声：显示血管内径及动脉管壁硬化。斑块、钙化颈椎X片：非首选或重要检查,PCI的评估和诊断,后循环PCI与脑梗死的诊断依据共同点急性起病后循环供血区（脑干、小脑、枕叶、丘脑、颞叶内侧）的症状和体征后循环PCI与脑梗死的鉴别点TIA持续时间短暂、恢复完全，不遗留神经功能缺失体征，多有反复发作的病史，结构性影像学检查（MRI、
13、CT）检查无责任病灶脑梗死：与上述相异,后循环缺血的治疗,药物治疗抗凝治疗：PCI后2个月内抗凝治疗能显著降低随后35年脑卒中的发生率。阿司匹林100300mg/d，或华法林治疗抗血小板治疗：主要用于缺血性脑卒中的二级预防及脑卒中后认知障碍的预防与治疗溶栓治疗：PCI溶栓治疗时间窗可较前循环放宽（38h）血管内治疗经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形支架置入术手术治疗动脉内膜切除术旁路手术,后循环缺血的预防,原则：参考国内外的防治指南，控制各种血管危险因素提示鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应该进行抗栓治疗单用或联用抗血小板制剂探索血管成形支架术的疗效,后循环缺血的宣教,积极开展PC
14、I的继续再教育更新观念和知识，不再使用VBI概念正确掌握PCI的早期表现、实现早发现、早诊断正确认识PCI的危险因素建立科学的预防观,小结（有关PCI的几个重要认识）,PCI包括后循环的TIA和脑梗死PCI的主要病因与前循环相同，颈椎病不是主要病因头晕/眩晕是PCI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却不是PCIPCI的诊断、治疗与预防应与前循环缺血一致,Caplan教授（Beth Israel Deaconess Medical Center）：,在面对具体病例时，Caplan教授问，您愿意做电脑医师还是床旁医师？过分依赖电脑搜索且缺乏临床知识和经验的医师很可能不能准确判别患者符合哪个指南的推荐标准，或符合哪个RCT的纳入标准，这样的循证不会给患者带来益处。医师在诊疗时仍应重视传统床旁工作，而不应过分依赖随机对照试验（RCT）、荟萃分析及相关指南。2009年4月25日5月2日第61届美国神经病学会年会,
