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1、吞咽障碍的康复,康复科 董小瑾,复兴医院康复中心,一、概述,复兴医院康复科,吞咽障碍发病率,据统计：脑卒中患者的发生率高达3045，颅脑损伤约为27，脑瘫为40，帕金森病为5070，重症肌无力为1563。吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.60）造成生命危险。,复兴医院康复科,（一）吞咽过程的解剖及生物力学,（四）吞咽障碍的康复方法,（三）吞咽障碍的评估,（二）吞咽障碍的分期及表现,（五）吞咽障碍的康复教育,复兴医院康复科,（一）吞咽过程的解剖及生物力学,1、大脑中枢的控制皮层、延髓2、感觉神经对运动的控制三叉N：感觉支：牙齿、牙龈、颊
2、粘膜、舌前2/3的躯体感觉。运动支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨神经肌面N：感觉支：舌前2/3的味觉 副交感纤维：下颌下腺、舌下腺及泪腺 运动支：面部表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感觉支：舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部 运动支：茎突咽肌和咽缩肌舌下N：舌肌运动迷走N：感觉支：会厌、食管 运动支：食管括约肌,复兴医院康复科,吞咽过程的动力学变化,动力：神经：上、下运动神经元 肌肉：肌力、肌张力喉的位置：吞咽和呼吸开关。呼吸：后处于低位、靠近食管、会厌软骨向上、喉口打开。吞咽：喉上提前移，会厌软骨向下、喉口关闭，打开食管。,复兴医院康复科,复兴医院康复科,复兴医院康复科,复兴医院康复科
3、,复兴医院康复科,（二）吞咽障碍的分期及临床表现,吞咽开始到贲门液体3-4s，糊状5s，固体6-8s，一般不超过15s,复兴医院康复科,认知期：认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处理方法。对食物的认识、摄食程序的编制。准备期:指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。咀嚼和食物成形。,复兴医院康复科,吞咽障碍的表现,认知期：对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽或反复咀嚼。准备期:流涎(唇闭合障碍,下颌上抬、感觉减退)、食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)食物咀嚼不当(咀嚼肌)。可伴有构音障碍，或味觉、温度
4、觉、触觉和实体觉减退或丧失,复兴医院康复科,吞咽障碍的表现,口腔期：流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽；不能将食物送入咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）；半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合,复兴医院康复科,吞咽障碍的表现,咽期：最常见的症状:呛咳。伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难。,复兴医院康复科,吞咽障碍的特殊表现,沉默性误咽（
5、无症状性吸入）食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征(原因:喉部及声门下的感觉缺失)特点:患者主诉吞咽困难相对少，双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难 临床上，如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽 只能通过录像荧光检查确诊,复兴医院康复科,（三）吞咽障碍的评定 临床评定 放射学检查评定法 内窥镜检查 压力计检查 电生理检查法 其它(超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等),复兴医院康复科,复兴医院康复科,复兴医院康复科,复兴医院康复科,复兴医院康复科,口面功能检查,复兴医
6、院康复科,反复唾液吞咽试验 方法：患者应该取坐位或半坐卧位，观察在一定的时间内能空吞咽几次，以及吞咽运动时喉头上提情况 评分：如30秒内能空吞咽3次，可具备进食能力；只能空吞吞咽0-1次时，进食可能有问题 当口腔干燥不能吞咽时，可用1ml水湿润舌头,复兴医院康复科,洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水,根据结果进行分级 级 能不呛地一次咽下温水 级 分成次以上,能不呛地咽下 级 能次咽下,但有呛咳 级 分成次以上咽下也有呛咳 级 屡屡呛咳,难以全量咽下评估标准：正常：一次饮完，在5秒以内 可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完 异常：上述，（、级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）,复兴医
7、院康复科,吞咽障碍的放射学检查评定法 电视荧光放射录相术(vido flurograph,VFG)电视透视检查吞咽研究 金标准(videofluoroscppic swallowing study,VFSS)咽和食道的动态造影(dynamic imaging of pharynx and esophagus,PEDI),复兴医院康复科,复兴医院康复科,（四）康复治疗措施,复兴医院康复科,（一）基础训练,适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。,复兴医院康复科,基础训练,复兴医院康复科,龇牙,复兴医院康复科,缩唇,复兴医院康复
8、科,舌的运动训练及抗阻训练,复兴医院康复科,复兴医院康复科,伸舌,向左/右伸舌,舌尖将颊部顶起,复兴医院康复科,下颌的运动训练,复兴医院康复科,闭唇,咀嚼肌的运动训练,复兴医院康复科,改进餐具,使用金属勺子+压舌板喂食(薄的小金属勺子),有缺口的杯子,复兴医院康复科,基础训练,复兴医院康复科,基础训练,复兴医院康复科,（二）摄食训练,复兴医院康复科,训练时的注意问题:进食的环境患者应在一个安静、明亮的房间中进食；食物放在患者前面的桌面上；食物的颜色和味道可增加食欲。正确的进食姿势仰卧位：坐位：,复兴医院康复科,摄食训练,仰卧位的正确进食姿势,躯干30仰卧位头部前屈,复兴医院康复科,仰卧位的进食
9、姿势(右侧偏瘫),偏瘫侧肩用枕头垫起,护理人员位于患者的健侧，食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上,复兴医院康复科,坐位的进食姿势,保持躯干和头颈部竖直位患侧手放于前面的桌子上。,复兴医院康复科,食物的选择食物的密度应均一，有适当的粘性，不易松散且容易变形，开始以半流质为宜，还应兼顾其色香味，可用凝固粉或藕粉来将食物和水调成不同粘稠度。,复兴医院康复科,凝固粉,复兴医院康复科,食物的量及进食的速度减少每次吞咽的量，刚开始时约35ml,以后酌情增加；并减慢进食的速度。口腔卫生应特别注意口腔卫生，每次进食后应清洁牙齿和口腔，教会或帮助患者刷牙。观察患者有无发热、呼吸、咳痰、夜间咳嗽等情况，并记录
10、患者经口摄取食物的次数和总量。,复兴医院康复科,（三）辅助训练技术,复兴医院康复科,1、门德尔松（Mendelsohn）手法：,适应症:吞咽时喉上抬无力的患者,复兴医院康复科,2、呼吸训练,复兴医院康复科,腹式呼吸方法,取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。关键：无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点，如果每口气直达下丹田则更好。,复兴医院康复科
11、,缩唇呼吸方法,端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续46秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为12。按照以上方法每天练习34次，每次1530分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。缩唇口形大小和呼气流量：以能使距离口唇1520cm 处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。,复兴医院康复科,
12、3、咽部寒冷刺激：,复兴医院康复科,冰剌激腭弓、软腭、咽后壁、舌后部，同时让患者作空吞咽动作，诱发和强化吞咽反射 练习吞咽12g冰,冰剌激,复兴医院康复科,吞咽电刺激应用,低频电刺激-vitalstim：强化无力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度。中频电刺激针对口腔期障碍，低频调治的中频电流（舌骨+面颊）,刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分钟,复兴医院康复科,4、屏气发声运动：Pushing手法,适应症:声门闭锁不良的患者,复兴医院康复科,Pushing手法,复兴医院康复科,5、咳嗽训练：,复兴医院康复科,咳嗽训练方法,第一步：先进性深吸气：以达到必要
13、吸气容量。第二步：吸气后短暂闭气：以使气体在肺内得到最大分布，同时气管 到肺泡的驱动压尽可能保持久。第三步：关闭声门：当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，一进一 步增强气道中的压力。第四步：通过增加腹内压来增加胸腹腔内压，以使呼气时产生高速气流。第五步：声门开放：当肺内压明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺 内冲出的高速气流，促使分泌物移动，同时用力咳嗽而排除体外。,复兴医院康复科,空吞咽 使食物全部吞下每次吞咽后，做咳嗽清嗓动作，然后做几次空吞咽。交互吞咽 剌激诱发吞咽反射，去除咽部残留食物每次进食吞咽后饮极少量的水(12ml)。,吞咽方法,复兴医院康复科,点头式吞咽 去除残留在会厌谷的
14、食物每次吞咽食物后，先颈部后屈，然后颈部尽量 前屈，同时作空吞咽动作。,颈部后屈使会厌谷变小，残留食物被挤出,复兴医院康复科,侧方吞咽 去除残留在梨状隐窝的食物每次吞咽食物后，头颈部向两侧作侧屈或转动,颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。,复兴医院康复科,会厌谷,梨状隐窝,会厌,吞咽时头部转向患侧适用于一侧咽肌麻痹的患者 头部转向患侧可关闭该侧气道声门上吞咽 减少吞咽前、中、后误吸 病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后关闭声门 方法：病人吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留
15、食物。,复兴医院康复科,呛咳的处理 拍背 腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸,并咳嗽 治疗师在患者肩胛骨之间快速连续拍击,复兴医院康复科,呛咳的处理 Heimlich法:患者弯腰低头，治疗师站在患者背后，将双臂绕过其胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物,复兴医院康复科,小结：口腔期吞咽障碍的康复训练口颜面肌群的训练 颌运动：开颌，闭颌 唇运动：闭唇 舌运动：伸舌，缩舌，左右伸舌，舌面抬高，舌根抬 高，舌尖将颊部顶起，舌尖舔上下前后牙齿 咀嚼运动的训练 改进餐具,复兴医院康复科,口腔期吞咽障碍的康复训练,复兴医院康复科,小结：咽期吞咽障碍的康复训练软腭的提升 学习吸吮和喉抬高(吞咽意识强化训练)冰剌激 咳嗽训练 Mendelsohn手法 Pushing手法 改进吞咽方式,复兴医院康复科,咽期吞咽障碍的康复训练,复兴医院康复科,（五）康复教育,患者陪人家属护工,复兴医院康复科,好饿啊！小心点！别噎着！,复兴医院康复科,
