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1、概述：吞咽困难是指多种原因引起的进食不畅，不能安全有效把食物由口腔送到胃内，引起一系列临床综合征。,吞咽困难的常见并发症：营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎、窒息、心理障碍等。常见的高危人群有：脑卒中、颅脑损伤、老年痴呆、帕金森病等。,当病人出现以下情况时考虑存在吞咽困难：吞咽时出现咳嗽或气梗；吞咽启动困难；食物粘在喉内；流涎；无法解释的体重下降；进食习惯的改变；反复肺部炎症；声音或讲话发生变化；鼻腔返流。,吞咽障碍的筛选步骤,意识障碍,筛选阳性,鼻饲,清醒,1.判断患者意识水平,2.观察姿势控制能力,能坐：采取坐位，准备饮水实验,不能坐：选择侧卧位小心测验,3.观察有无认知功能障碍,4.询问吞
2、咽困难病史,神志清醒患者，判断有无认知障碍，有认知障碍的患者询问照顾者有无吞咽困难史，并观察患者进餐情况，呛咳严重时遵医嘱给予鼻饲，执行鼻饲护理操作规范，呛咳不明显或轻度呛咳给予经口喂食，给予安全进食指导。,吞咽困难最普便最快捷评估法,洼田饮水试验：患者神志清醒而无认知障碍患者，执行洼田饮水试验，患者取坐位或半卧位，给予 30ml温开水让患者按平时习惯饮水，观察饮水所需时间及呛咳等情况,根据洼田饮水试验结果，分5级，分别采取不同的饮食指导，1级进普食，动态观察评估；2级、3级、给予经口进食，给予安全进食指导，4级、5级遵医嘱给予鼻饲，按鼻饲护理操作规范执行。,吞咽困难护理,（一）分度护理（二）
3、预防误吸 1、饮食指导 2、功能训练,正常：完全口腔进食 轻度：完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法 1级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；2级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；3级 可吞咽普通食物但需给予指导；,（一）分度护理,中度：口腔和鼻饲混合进食 1级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径。2级 仅1-2顿的营养摄取可经口。3级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；重度：鼻饲饮食 1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练 3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练,（一）分度护理,（二）预防误吸,有重度吞
4、咽障碍的患者，根据病情需要宜尽早开始鼻饲饮食,鼻饲方法：鼻饲体位：当抬高床头3045角或半卧位。注入食物前必须确定在胃内，接注射器抽吸，观察有胃液被抽出。每次喂食前后均应灌注30ml左右35-40温开水，再灌注流质食物或药物，以保持管道清洁、通畅。注入速度宜慢，一般200ml，在2030分钟内完成为宜。鼻饲片剂药物时应先将药片研碎，溶解后再灌入。注意有无呕吐、食物反流，30分钟内不予翻身或进行其他护理操作。每日4-6次，每次间隔2小时以上。鼻饲喂养的原则：浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，注意观察患者的耐受性,1、饮食指导不宜选择的食物,1、饮食指导可选择食物,特征：密度均一、有适当的
5、粘性、不易松散、通过咽和食道时容易变形、不在黏膜上残留。例如：蛋羹、稠稀粥等 食物的选择：先易后难原则 流质羹 糊状食物 蜂蜜样食物 饮料质地 白水 固体食物,1、饮食指导,吃饭时每口为半勺每口要咽两次方可吃下一口避免水分多的水果不吃掉渣的食物,2、功能训练：,进行吞咽、进食功能训练（意识清醒患者）（1）基础训练（扣、颜面功能训练）：选择适合老年患者的训练方法：如鼓腮、吹气、微笑、伸舌、扣击轻拍咬肌训练、发音训练、呼吸功能训练、咳嗽训练、排痰训练。,2、功能训练,（2）摄食训练：也称直接训练法。对象：意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少 量误吸能通过随意咳嗽咳出。进食体位：30-45半坐
6、卧位，头部前屈的姿势。偏 瘫患者健侧卧位，颈部稍前曲。,摄食训练,进食器具：勺子或进食环境：安静 有急救设备,吸管？,2、功能训练（3）在训练中防止食物残留造成误咽，应教会患者吞咽与空吞咽交互进行，或指导点头式吞咽,吞咽困难患者的吞咽方法：重复吞咽：就是连续吞咽两次，先吞咽食物，随后干吞咽。用力吞咽：就是病人舌用力向后移动进行吞咽，推动食团通过咽腔，可改善舌根后缩及咽肌收缩的力量。声门上方吞咽：目的是使吞咽时声门下压力增加，防止食物进入气道。方法：指令病人作深呼吸，然后屏住呼吸，再进行吞咽，吞咽后用力咳嗽。液体与固体交替吞咽：吞咽液体可以帮助去除会厌谷及梨状隐窝残留食物。一口量：即最适合吞咽的
7、每次摄入口量，正常人约为20ml，对病人进行摄食训练时，如一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留；如一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml）,然后酌情增加。,老年人的饮食原则1.平衡膳食老年人易患的消化系统疾病、心血管系统疾病及各种运动系统疾病，往往与营养不良有关。因此，应保持营养的平衡，适当限制热量的摄入，保证足够的优质蛋白、低脂肪、低糖、低盐、高维生素和适量的含钙、铁食物。2.饮食易于消化吸收老年人由于消化功能减弱，咀嚼能力也因为牙齿松动和脱落而受到一定的影响，因此食物应细、软、松，既给牙齿咀嚼的机会，又便于消化。3.食物温度适宜老年人消化道对食物的温度较为敏感，饮食宜温偏热，两餐之间或入睡前可加用热饮料，以解除疲劳，增加温暖。4.良好的饮食习惯根据老年人的生理特点，少吃多餐的饮食习惯较为适合，要避免暴饮暴食或过饥过饱，膳食内容的改变也不宜过快，要照顾到个人爱好。由于老年人肝脏中储存肝糖原的能力较差，而对低血糖的耐受能力不强，容易饥饿，所以在两餐之间可适当增加点心。晚餐不宜过饱，因为夜间的热能消耗较少，如果多吃了富含热能而又较难消化的蛋白质和脂肪会影响睡眠。适当进食水果，预防便秘，注意观察大便的颜色、性质，及早发现、治疗消化道出血。,
