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1、呼吸生理,呼吸：机体与外环境之间的气体交换过程。呼吸意义：维持机体O2与CO2含量的相对稳定，是维持机体新陈代谢和其它功能活动所必需的基本生理过程之一。呼吸的三个环节：外呼吸血液运输内呼吸,呼吸解剖及查体,胸部：指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,胸部检查,传统物理检查方法：视 触 叩 听 2.器械检查方法：X线检查、肺功能检查、支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学、组织学检查。,仔细的物理检查 适宜的辅助检查,胸部体表标志骨骼标志（正面）,胸骨 胸骨上切迹胸骨
2、柄 胸骨角（Louis角）：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。平第2肋，计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；第5胸椎（第4胸椎下缘）水平。胸骨体 剑突腹上角：70-110肋骨和肋间隙,脊柱棘突：后正中线，第7颈椎棘突最突出，下为第1胸椎肩胛骨：后胸2-8肋肩胛下角：肩胛骨的最下角，后胸计数肋骨的标志，第7或第8肋骨水平标志（上肢自然下垂），第8胸椎水平肋脊角：肾和输尿管上端，第12肋和脊柱构成的夹角，肋腰点，肾区叩诊,胸部体表标志骨骼标志（背面）,1-7肋骨在前胸部与各自肋软骨连接 8-10肋骨予3个联合一起的肋软骨连接后再与胸骨相连11-12不与肋骨相
3、连,胸部体表标志骨骼标志（侧面）,前正中线 胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线 通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线 胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。,胸部体表标志垂直线标志（正面）,腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。,胸部体表标志垂直线标志（侧面）,肩胛线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线脊柱中线通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,胸部体表标志垂直线标志（背面）,自然陷窝和解剖分区（正面观）,1、腋窝：为上肢内侧与胸壁
4、相连的凹陷部。2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。,自然陷窝和解剖分区（背面观）,5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。,肺的界限,肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中 1/3与内1/3交界处。肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁 的内表面相接触。肺内
5、侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右肺前内界几乎相遇 肺下界：锁中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋骨水平。,叶间肺界（前面观）,叶间肺界（背面观）,叶间肺界（右侧面观）,叶间肺界:两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。,叶间肺界（左侧面观）,气管系统,气道系统：气管左右主支气管支气管细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡,胸膜（正面观）,胸膜覆盖在肺表面的胸膜为脏层胸膜覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜
6、为壁层胸膜。胸膜腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔，腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜的摩擦。脏层胸膜向下达锁中线第6肋水平壁层胸膜向下达锁中线第8肋水平,胸膜（背面观）,脏层胸膜向下达肩胛线第10肋水平壁层胸膜向下达肩胛线第12肋水平,胸膜（侧面观）,脏层胸膜向下达腋中线第8肋水平壁层胸膜向下达腋中线第10肋水平,胸壁、胸廓,一.胸壁,1、静脉 正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。,脐水平,上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞门脉高压正常,2、皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类
7、似捻发音。,一.胸壁,3、胸壁压痛 可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。,一.胸壁,4、肋间隙 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。三凹征：吸气时肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝同时凹陷。,一.胸壁,胸 廓,正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，前后径：左右径1:1.5 小儿和老年可呈圆柱形,胸廓外形改变,扁平胸,桶状胸,扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。前后径：左右径45度。,佝偻病胸：为佝偻病所致
8、的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟（肋缘外翻），鸡胸。佝偻病串珠:前胸部各肋软骨与肋骨连接处常隆起，形成串珠状。肋膈沟(Harrisons groove)：下胸部前面的肋骨常外翻，沿隔附着的部位胸壁向内凹陷形成。鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突起，形如鸡的胸廓。,胸廓外形改变,胸廓外形改变（佝偻病胸）,肋骨外翻 肋膈沟,鸡胸,胸廓外形改变,漏斗胸,漏斗胸：胸前壁正中凹陷，形如漏斗状，胸骨下段和剑突处凹陷多见，多为先天性。,胸廓一侧变形：膨隆：胸水、气胸、肺气肿平坦或下陷：肺不张、纤维化、胸膜粘连胸廓局部隆起：心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折 主动脉瘤及胸
9、内或胸壁肿瘤，脊柱畸形：严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。,胸廓外形改变,第三节 肺和胸膜,视、触、叩、听;听诊最重要。,视 诊,呼吸运动呼吸频率呼吸节律,呼吸运动的调节,呼吸中枢神经反射：牵张反射、本体感受性反射、防御性呼吸反射、肺毛细血管旁感受器引起的呼吸反射体液因素：H+、CO2、O2意识支配,http:/,呼吸运动的动力,由呼吸肌的收缩和舒张引起，带动肺扩张和收缩呼吸肌：膈肌 肋间外肌吸气：主动运动呼气：被动运动,吸气运动,呼气运动,呼吸运动的分类,胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强:肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病；腹式呼吸减弱，
10、胸式呼吸相对加强:阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况,吸气性呼吸困难：,吸气性呼吸困难的病因,大气道梗阻：如气管肿瘤、异物等,吸气时间延长,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，常见于上呼吸道部分梗阻及重症支气管哮喘。,呼气性呼吸困难：呼气时间延长,呼气性呼吸困难的病因,支气管哮喘和阻塞性肺气肿（COPD）,常见疾病、特点和伴随症状,正常成人,静息状态：12-20次/分（16-18）新生儿约44次/分。呼吸/脉搏：1：4节律均匀整齐，深浅适宜。,呼吸频率,呼吸频
11、率变化,呼吸过速：20次/分 见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 呼吸过缓：12次/分 见于麻醉剂镇静剂过量、颅内高压,呼吸深度变化,当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。浅快：呼吸机麻痹、严重、腹水和肥胖，肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等）深快：代谢性酸中毒；耗氧量增加：剧烈运动、情绪激动或过度紧张,Kussmaul 呼吸,机制：严重代谢性酸中毒，因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡深慢呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒,潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）浅慢深快浅慢呼吸暂停周期变化间停呼吸（Biots呼吸）规律呼吸呼
12、吸停止一段时间规律呼吸呼吸停止一段时间机制：呼吸中枢兴奋性降低，调节呼吸的反馈系统失常。严重缺氧，CO2潴留促发呼吸运动，见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒,呼吸节律,呼吸节律,抑制性呼吸：吸气突然中断，呼吸浅而快 见于胸部发生剧烈疼痛时如急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤叹息样呼吸：正常呼吸深大呼吸正常呼吸深大呼吸，常伴有叹息声 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症,触 诊,胸廓扩张度（thoracic expansion）语音震颤（vocal fremitus）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,胸廓扩张度,呼吸时的胸廓动度于胸廓
13、前下部检查一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液气胸、胸膜增厚肺不张,两手置于胸廓下面的前侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，皮肤推向中线两手平置于背部第10肋水平，拇指与中线平行，皮肤推向中线,语音震颤（触觉震颤）,被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及根据振动强弱，判断胸内病变性质影响因素：声源（发音强弱）、气道是否通畅、传导（胸壁厚薄、支气管至胸壁距离）,男性儿童、女性消瘦者肥胖者前胸上部下部右胸上部左胸上部,语音震颤,胸膜摩擦感,急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦呼、吸两相均可触及，吸气
14、末明显部位：胸廓前下侧最明显，呼吸时胸廓动度最大的区域,叩 诊,方法影响因素叩诊音的分类正常叩诊音胸部异常叩诊音,叩诊方法,直接叩诊（direct percussion）间接叩诊（indirect percussion）(1)左手中指做板指(2)右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时以腕、掌关节的活动为主(4)叩击动作灵活、迅速、富有弹性(5)每次叩击23下,在同一部位可叩打23次,顺序及注意事项,体位：坐位或仰卧位，放松肌肉,两臂垂放，呼吸均匀。顺序：上下，内外，左右（对比查），前胸侧胸壁背部前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下，逐一肋间隙叩诊侧胸：腋窝开
15、始，沿腋中线、腋后线向下至肋缘（上臂至于头部）后胸：肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止（向前稍低头，双手交叉抱肘，肩胛骨外展，上身略前倾）,叩诊音分类,正常叩诊音清音鼓音浊音实音异常叩诊音过清音,正常胸部叩诊音为清音影响因素：胸壁厚度胸壁骨骼支架大小胸腔积液肺内含气量多少肺泡张力、弹性邻近器官的影响不能发现的异常：深：距离胸部5cm以上小：直径小于3cm的病灶少量胸腔积液,正常胸部叩诊音影响因素,前胸上部较前胸下部叩浊；右肺上部较左肺上部叩浊;背部较前胸部叩浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traubes鼓音区。,清音特点：呈
16、中低音调，具有良好的持久性上下，右上左上浊音或实音特点:叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1.大面积含气量减少的病变-肺炎、肺不张、肺梗塞、肺水肿、肺广泛纤维化、肺不张等 2.不含气的占位病变：肿瘤、未液化的肺脓肿 3.胸壁的病变-胸腔积液、胸膜增厚、水肿、肿瘤等实音多见于肺实变。,叩诊,鼓音空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：1.靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿等；2.胸膜腔积气气胸。过清音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响 见于肺气肿空瓮音：鼓音伴金属性回响空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑/张力
17、性气胸浊鼓音：兼有浊音和鼓音的混合性叩诊音，肺泡壁松弛，肺泡含气量减少肺不张/肺炎充血期和消散期/肺水肿,叩诊,叩诊肺上界,肺上界：即肺尖的上界叩诊的方法：从斜方肌中央部开始分别向内、外侧叩诊，两侧清音区与浊音区交界点的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。肺上界右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩浊，常见于肺结核所致的肺尖浸润纤维化及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿病人。,叩诊肺前界,胸骨旁线,胸骨线,第4肋间,第6肋间,肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线第4至第6肋间的位置。肺前界扩大；心脏扩大、心包积液、
18、主动脉瘤。肺前界缩小：肺气肿。,叩诊肺下界（锁骨中线）,第6肋间,肺下界：锁骨中线：第6肋间腋中线：第8肋间隙肩胛线：第10肋间隙肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升：肺不张、腹内压上升致膈上升。,肺下界移动范围,叩诊方法：分别于深吸气和深呼气时叩出肩胛线上肺下界的位置，最高点与最低点的距离即为肺下界的移动度。正常6-8cm肺下界移动度减弱或消失：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺不张、肺纤维化、肺炎、肺水肿胸膜病变：大量胸腔积液、积气，胸膜粘连膈神经麻痹,听 诊,顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，上下、左右、对称的部位对比嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。,听诊内容,正常呼吸
19、音（normal breath sound）异常呼吸音（abnormal breath sound）啰音（crackles）语音共振（vocal resonance）胸膜摩擦音（pleural friction rub）,正常呼吸音,气管呼吸音：胸外气管支气管呼吸音：喉附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。“haha”声 支气管肺泡呼吸音：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平，肺尖肺泡呼吸音：大部分肺野内，“fu-fu”声,正常呼吸音特征,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性
20、呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失,肺泡内空气流量少或流速慢，传导障碍 胸廓或肺扩张受限肺不张、骨折；通气动力不足呼吸肌无力，膈肌麻痹，低钾，麻醉过量；通气阻力增加支气管阻塞：慢支、气肿、支气管异物、肺癌 压迫性肺膨胀不全气胸、胸腔积液。腹部疾病妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤,肺泡呼吸音增强,进入肺泡内空气流量增多、增快机体需氧量增加运动后、发热、新陈代谢亢进；兴奋呼吸中枢一侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，另一侧（健侧)可发生代偿性肺泡呼吸音增强。,缺氧贫血、哮喘pH降低酸中毒,呼气音延长,呼气阻力增加：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 如：支气管炎、支气管哮喘呼气驱动力减弱：肺组
21、织弹性减退 如：慢性阻塞性肺气肿,断续性呼吸音（齿轮呼吸音）,空气不能均匀进入肺泡：肺内局部炎症或支气管狭窄 如：肺炎 肺结核等,粗糙性呼吸音,气道不光滑或狭窄，气流进入不畅：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润 见于支气管或肺部炎症早期,异常支气管呼吸音,又称管状呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音见于肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,气体传导增强,空腔共鸣,异常支气管肺泡呼吸音,正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音肺实变区域小或深，且与正常含气肺组织混合存在见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域,啰音（crackles，rales）,呼吸音以外的附加
22、音正常不存在分为湿啰音和干啰音,湿啰音的机制,吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂的声音，又称水泡音或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等,湿啰音的分类,按音响强度分：响亮：周围有良好的传导介质肺炎空洞共鸣肺脓肿、空洞型肺结核非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:粗湿啰音中湿啰音 细湿啰音捻发音,湿啰音的分类,按呼吸道腔径大小和分泌物多寡,又称粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、心力衰竭、肺结核或肺脓肿的空洞痰鸣音,湿啰音的分类,按呼吸道
23、腔径大小和分泌物多寡,又称中湿啰音发生于中等大小的支气管吸气中期见于支气管炎、支气管肺炎,湿啰音的分类,按呼吸道腔径大小和分泌物多寡,又称细湿啰音发生于细小支气管吸气后期见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化,湿啰音的分类,捻发音机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气产生的声音特点：音调高，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇似耳边用手指捻发的声音 临床意义：生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失 病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿初期；肺膨胀不全；肺实质性炎变，初期肺结核,断续而短暂，一
24、次常连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显，偶也出现于呼气早期部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的特点,湿啰音的临床意义,局限性 局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在 双肺底 心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎双肺野满布 急性肺水肿、严重支气管肺炎小湿啰音 支气管炎或细支气管炎,干啰音发生机制,空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加 支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）,干啰音的分类,根据音调高低,又称低调干啰音音调低、喘鸣鼾声起源
25、于气管或主支气管,又称高调干啰音音调高而短促乐音性起源于较小的支气管或细支气管,干湿啰音特点比较,干啰音的临床意义,弥漫性：支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘局限性：支气管内膜结核或肿瘤,语音共振,产生方式及影响因素与语音震颤相同嘱患者发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及，听到的声音音节含糊难辨病理：1.语音传导-肺实变或空洞 2.语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,语音共振异常表现,1.支气管语音：语音共振强度和清晰度，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音肺实变。2.胸语音：更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言辞清晰可辨，容易听及大范围肺实变区域。3.羊鸣音-语音强度，伴性质改变，颇似“羊叫声”中等量胸腔积液上方肺受压区域/肺实变伴少量胸腔积液的部位。4.耳语音：嘱病人用耳语声调发“Yi”，在胸壁听诊时，正常人仅能听到微弱的声音肺实变时，可听到增强的音调较高的耳语音。,胸膜摩擦音,发生机制同胸膜摩擦感特征：似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸双相均可听到，屏气时消失 2.前下侧胸壁明显 3.变化快，短期内出现、短期内消失 4.常伴有胸痛 临床意义:急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水。,
