《呼吸系统疾病诊疗思路培训ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸系统疾病诊疗思路培训ppt课件.ppt（169页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、呼吸系统疾病诊疗思路,到北京参加-，培训班是由北京协和医院普内科举办，,Company Logo,Company Logo,北京协和医院普通内科,北京协和医院普内科2004年3月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。,Company Logo,协和普内科即是医学生和住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。,Company Logo,科室人员的组成,建科初始3名医生，现发展成为拥有主任医师2名：曾学军、陈嘉林副主任医
2、师2名：方卫钢、黄晓明主治医师5名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦 总计：9名医生；所有医生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。培训一共13节科，12名老师讲解。,Company Logo,协和内科常见疾病诊治思维训练内容,主持：方卫钢副教授急性肾损伤 肾内李雪梅教授发热待查的诊治重视问诊与查体 普内朱卫国教授临床决策循证医学离我们并不遥远 普内方卫钢副教授肺腹部基本病变影像分析 放射科张竹花副教授诊断的艺术 普内科黄晓明副教授浅谈卫生经济学与临床 普内科焦洋主治医师神经科临床症候提供的诊断线索 神经内科关鸿志教授
3、提高患者的依从性 普内科沙悦主治医师腹水的鉴别诊断 普内科王玉主治医师腹痛的诊治 普内科黄程锦主治医师心衰的诊治进展 心内科田庄副教授内科医生临床技能的基本要素 普内科陈嘉林教授,Company Logo,培训的目的,培训班共举办了7期，本期培训课13节，12名讲者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的
4、工作态度，团结、进取不断向上的精神。,Company Logo,临床思维：诊断分析复杂过程 模型式 分析式 撒网式 流程式 这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。,Company Logo,一、具备扎实的基本功 牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。这是临床思维的前提。,Company Logo,二、重视问诊与查体 患者女 60岁 退休工人 以”周身乏力3个月伴腹胀半月”主诉入院。患者3个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。颈部、腋下及腹股沟区淋巴
5、结无痛性肿大。无发热盗汗，无消瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身PET-CT检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70g/L左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体重下降10公斤，二便正常。,Company Logo,既往史：健康 查体：T:36.5C,P:100次/分，R 16次/分，BP:120/80mmHg 轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约2.0 x1.0cm，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下
6、肢浮肿。,Company Logo,血常规：肝功:ALT:16U/L AST:17U/L 总蛋白：32.2g/L 白蛋白:17.9g/L球蛋白:14.3g/L 总胆红素 28.4 umol/L直接胆红素 6.9umol/L 间接胆红素 21.5umol/L 肝胆脾胰腺：1.胆囊壁水肿。2.脾大。3.腹水（深约3.6cm）,Company Logo,诊断：溶血性贫血 低蛋白血症治疗上口服强的松10mg/天，同时给予保护胃粘膜等 症治疗。2.补蛋白纠正低蛋白血症。,Company Logo,低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消 耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。该患者近3、4个月进食不
7、好，有低蛋白血症可能。但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释?建议作胃镜.,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,胃镜下取病理并作免疫组化诊断：非霍奇金淋巴瘤 弥慢大B型 期 A组给R-CHOP方案化疗2周期后复查胃镜。,Company Lo
8、go,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,溶血性贫血按病因分可分为:获得性（继发性）溶血性贫血 病因治疗免疫性(原发性）溶血性贫血激素、免疫制剂治疗。免疫性(原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。,Company Logo,Company Logo,此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。服用激素同时口服PPI制剂，耐信可能掩盖消化道症状
9、。说明书服用此药前除外胃恶性疾病,Company Logo,三、常见病、多发病为先的诊断原则。男 74岁 以”发热、咳嗽、咳痰1天”主诉入院。患者于1天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达39.2，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛”后，体温可下降到正常，但6-8小时后体温再次升高，反复2次，今日仍有发热来我院急诊就诊。,Company Logo,既往史：健康吸烟40年，吸烟20支/天，戒烟10余年。查体：T：36.3，P：96次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双
10、肺可闻及干湿啰音。,Company Logo,门诊肺CT：1 左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。2 右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改变。,Company Logo,因患者”发热、咳嗽、咳痰1天“入院肺CT：肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。,Company Logo,血常规：WBC：9.0*1012/L，NEU%：60.7%，LYM%:24.9%HGB:112.9g/L.结核抗体：阴性肿瘤标记物正常痰培养：肺链 痰查瘤细胞：未见瘤细胞,Company Logo,肺增强CT：1 左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴结增大，慢性肺
11、部感染性病变可能性大，不除外肺癌，建议局部活检。2 双肺间质性炎症，肺气肿。3 双侧胸膜增厚。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核
12、、肺脓肿，该患肺增强CT：慢性肺部感染性病变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：肺癌、肺结核、肺脓肿下步还需作哪些检查？,Company Logo,PPD试验:特异性不强。高分辨肺CT 支气管镜 刷检 取病理支气管镜 肺泡冲洗 不适合 纵隔镜检查 经皮肺穿刺活检取病理 现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合,Company Logo,Company Logo,肺CT外院会诊：肺曲霉菌病。真菌1-3-B-D葡聚糖10pg/ml 患者既往健康，每天运动，家里生活条件好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人易患此病。,补充检查结
13、果出来后从新再次将四种可能性进行评分排列:肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病,Company Logo,Company Logo,医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病依据肺CT：空洞样病灶空洞显示月牙症。建议应用伏立康唑静点三天，观察疗效。转上级医院：肺结核。肺CT空洞样病灶常见肺结核。,Company Logo,临床医生必须遵守常见病、多发病为先的诊断原则,Company Logo,四、尽量用一元论解释疾病。男 61岁以“咳嗽、咳痰20天，发热6天”主诉入院。患者于20天前在海南洗海水澡后出现咳嗽、咳少许黄白痰，无发冷发热，自服“阿莫西林、布洛芬”4天后，周身出现药疹及皮肤瘙痒，停药，改为中药口服，具
14、体药物成分不详。上述症状时轻时重。6天前患者出现发热，体温最高达40，伴有周身关节、肌肉疼痛，发热时自服“扑热息痛”，体温可降到38左右，但6-8小时后体温再次升高，于乳山市人民医院化验血常规大致正常，未进一步检查，门诊静点抗菌素类治疗3天，具体药名、量不详，症状无明显变化。病来患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。体重无明显变化。,Company Logo,既往史：痛风史6年。现末服任何药物治疗。查体：T：39 P：100次/分 R：16次/分 B120/75mmHg，急性痛苦面容，周身可见红色成片皮疹，部分破溃已结痂，心肺听诊正常。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢正常。,Company Log
15、o,血常规（四次）：WBC：15-18*109/L，HGB：90.4g/L NEU%:85%,EOS:绝对值高，百分比正常。尿便常规：正常。肝功:白蛋白：31.9g/L 血尿酸正常。lgA:5.679g/L lgG:22.419g/L抗O:184 u/ml CRP:38.8mg/dl血沉：127mm/H（0-15）抗核抗体谱均正常。血清铁：2.9umol/L,Company Logo,肺CT：正常。肝胆脾胰、泌尿系超声正常。骨穿检查：感染性骨髓象，嗜酸性粒细胞比值增高。,病例特点：高热、皮疹、四肢关节肌肉痛高热、血象高、C-反应蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？皮疹与高热关系？会诊：
16、湿疹四肢关节肌肉痛，血尿酸正常。请相应科室会诊建议观察病情变化。病人很痛苦，不能用发热引起解释。三种症状相继出现应该是有关联。,Company Logo,医大一院会诊：成人Still病。原名叫感染后变态反应综合征，1987年正式统一命名成人Still病，该病主要症状就是发热、皮疹、四肢关节肌肉痛，诊断上无特异性，需排除法诊断。激素治疗后缓解。,Company Logo,，,五、一定要重视患者的主诉。老年女性 自今年2月份起出现胸痛多次就诊，拍肺CT片2次均提示正常。按冠心病治疗，无效。10月份因胸痛影响睡眠再就诊，肠癌 多发骨转移。多次就诊说明患者肯定非常痛苦，一定要认真对待，轻易不要放过。,
17、Company Logo,老年男性 自述从来没到医院看病，进一周出现胸部及剑突下疼痛难忍，需口服去痛片止痛治疗入院，经全面检查诊断：肾上腺占位病变。从来不看病人、不吃药，痛难以忍受。,住院患者反复来找，每次来找一定要到床前认真问诊查体，千万不要认为患者多事，不要轻易对患者说没事，如没事也是暂时的，有时疾病发展要有一个过程，可与患者交代随诊、或动态观察，注意可能出现的情况。阑尾炎特点转移性右下腹痛。,Company Logo,Company Logo,六、慎下诊断。男性 65岁 以“咳嗽、咳痰带血”10天主诉就诊。患者于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带血，无发冷、发热、寒战，无胸闷、胸痛、呼吸
18、困难，无盗汗。自服“罗红霉素”2粒日1次，症状不见好转。病来饮食、睡眠、二便正常，近期体重未见明显变化。既往史：健康。吸烟史约30年，平均20 支/天,Company Logo,查体：T：36.5 P：74次/分 BP：150/95mmHg，周身浅表部位未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心律齐。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。无杵状指。,Company Logo,肺CT：1 右肺下叶基底段结节病，伴右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步行增强CT检查，除外肺cancer。2 心脏轻度增大。肺CT增强：右肺下叶占位病变。右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步检查。其他检查均正常
19、。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,支气管镜、活检均不适。65岁 男性 有吸烟史，无诱因出现咳嗽、咳血，肺CT示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治疗同时家属自带片辽阳市医院、辽宁省肿瘤医院会诊：右肺癌，建议手术。治疗10余天后复查肺CT病灶减小，一月后病灶吸收。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,C
20、ompany Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,不要轻易下恶性疾病诊断，给患者及家属带来恐慌，除非有病理诊断，但心中一定不要忘了癌，这个恶性疾病。治疗过程也是诊断的过程。如规范的抗菌治疗无效后一定要考虑其他疾病的可能。,Company Logo,Company Logo,七、当诊断结果不能解释患者的病情时要进一步查找其他病因，不能轻易放过。,Company Logo,女性 76岁 以“呼吸困难约半月”主诉入院。患者于入院前半月着凉后出现呼吸困难，平卧受限，伴咳嗽、无痰，口周略发绀，自测体温最高37.4，无寒战抽搐，
21、12天前于我科住院治疗，诊断为“右肺炎”，经抗感染治疗4天后体温正常，呼吸困难症状未得到改善。8天前请心内科会诊，转至内三科继续治疗，行胸部CTA检查提示肺梗塞不除外。5天前转至辽宁省人民医院住院，复查胸部CTA检查，除外肺梗塞，诊断右肺炎，继续抗感染治疗 今日转回我科。现患者呼吸困难稍有减轻，可侧卧位，咳嗽减轻，咳少许白色泡沫样痰，无发热，无喘促，无心前区疼痛。病来精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，二便正常。,Company Logo,既往史：高血压30年，最高220/120mmHg，平素间断口服“替米沙坦”、“非洛地平”、“硝苯地平”等药，血压控制不理想，波动很大。冠心病30年，平素口服”通
22、心络“、”欣康“。2011年因颅内占位病变于医大二院诊断脑膜瘤，压迫三叉神经，于2012年在医大二院行刀治疗，平素口服”奥卡西平”神经痛。查体：T：36.4 P：84次/分 BP：140/90mmHg，轮椅推入病房，慢性病容，神清语利，自主体位，查体合作，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，叩诊双肺清音，未闻及干湿啰音。心率：84次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,Company Logo,血常规：白细胞总数及分数、血红蛋白、血小板均正常。心钠素正常。其他生化值正常。血气分析：PH:7.461 二氧化碳分压：44.8mmHg、
23、氧分压64mmHg、血氧饱和度93.5%有低氧血症。患者夜间呼吸困难症状重，有恐惧感，且血压不稳，入院后非常高。转内三科治疗。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,全院会诊并向家属交代病情：建议转上级医院进一步检查，除外其他 疾病。家属要求抗菌治疗2周后复查肺CT，总计3周。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Lo
24、go,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,血气分析：PH:7.465 二氧化碳分压：45mmHg、氧分压64mmHg、血氧饱和度93.2%低氧血症，与入院时比较无变化。抗菌治疗无效，再次交代病情，家属要求出院。对病人进行跟踪随访。,Company Logo,重 症 肌 无 力。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company L
25、ogo,Company Logo,Company Logo,呼吸困难原因：肺部疾病 心血管疾病 呼吸肌 周围神经当诊断结果不能解释病情时，一定打开思路查找病因。,Company Logo,八、诊断清楚，治疗结果不满意时应查找其他原因。,Company Logo,女 49岁 发热 咳嗽、咳痰3天。患者3天前着凉后出现发冷、发热、寒战，测体温最高38.5，咳嗽，咳少量白痰，无咳痰带血及咯血，无咳大量脓臭痰，伴有右侧胸痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧位时明显，平卧受限，无盗汗，自服“罗红霉素”2粒日2次，“藿香正气胶囊”4粒日2次，发热时口服“扑热息痛”，体温可降至正常，热退后4-5小时左右体温再次升高病来
26、精神状态欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。,Company Logo,既往史：高血压12年，血压控制尚可。糖尿病史12年，皮下注射诺和灵30R，空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖末测。查体：T：38.2，P：96次/分，R：16次/分，BP：150/90mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，右肩胛间区及双肺底可闻及湿啰音。肺CT：1 右中下叶肺炎，伴部分实变及膨胀不全，请结合临床，建议抗炎后复查。2 右侧胸腔少量积液，部分包裹。3 肝脏小囊肿。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company
27、Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,头孢替唑联合左氧氟沙星静点三天，患者体温仍发烧，最高38.5，更改抗生素美罗培南，复查肺CT,建议做PPD试验。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,超声引导下胸腔穿刺抽出粘稠黄绿色浓汁30ml,当天体温降至正常。,Company Logo,九、很多疾病需排除法诊断。发热待查：不明原因发热：2例肝脓肿：5例急性心肌梗死：3例亚甲炎：3例丹毒：3例,Company Logo,麻疹：3例甲肝：2例肠癌：2例卵巢脓肿、急性风湿热、腮腺炎、脓胸肺结核、急性白血病、感染性心内膜炎布氏杆菌感染 各1例。,查出恶性肿瘤29例：肺癌：8例肠癌：8例胃癌：7例肝癌：3例食道癌：1例卵巢癌：1例肾上腺1例,感谢各位领导的信任！感谢各部门的支持和配合！感谢各位同事的关心！,Thank You!,
