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1、国外情况：哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所致，其中45的用药错误是可以预防的；用药伤害的死亡率达30。美国住院病人死于药物不良事件的人数（平均值为10.6万），居社会人口死因的第4位，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数。,WHO指出：调查指出全球患者1/3死于不合理用药。欧洲住院病人中有15是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院患者约有11发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。,在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位居第五位，位于心脏
2、病、癌症、肺病、中风之后。国家药品不良反应监测年度报告（2013年）。2013年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告131.7万余份，其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1。,国家药品不良反应监测年度报告（2014年）。2014年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，比2013年增长0.8%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告34.1万份，占同期报告总数的25.7。注射剂报告比例仍然较高，占60.9%。因此，加强合理用药意识，防范用药风险日益引起重视。,2014年，国家食品药品监督管理总局先后对头
3、孢唑啉注射剂、羟乙基淀粉类药品、口服何首乌及其成方制剂、曲美他嗪、丙硫氧嘧啶、阿德福韦酯、苯溴马隆等7个/类药品严重不良反应进行了通报；责令对细辛脑注射液、硫酸镁注射剂等12个/类药品说明书进行了修改；发布了药物警戒快讯12期，提示替莫唑胺的肝脏损害、静脉用铁制剂严重超敏反应等药品安全信息。,合理用药-内容依据,中华人民共和国药品管理法(2001.12.01)麻醉药品和精神药品管理条例(2005.11.01)处方管理办法(2007.05.01)医疗机构药事管理规定(2011.03.01)抗菌药物临床应用管理办法(2012.08.01)医院处方点评管理规范(试行2010.02)治疗指南、药品说明
4、书等等。,处方管理办法：处方定义,本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。,处方的重要地位,处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。处方管理办法的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。规范处方管理，
5、提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义,处方管理-处方标准,卫生部统一规定处方标准省级卫生行政部门统一制定处方格式医疗机构按照规定的标准和格式印制处方,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。,正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。,后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,处方管理-处方标
6、准,处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色。急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,处方管理-规范要求,处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方限于一名患者的用药；字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；,处方管理-规范要求,处方书写应当符合下列规则：医疗机构或者医师、药师
7、不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方管理-规范要求,处方书写应当符合下列规则：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方；开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,处方管理-规范要求,处方书写应当符合下列规则：中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并
8、加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明,处方管理-规范要求,处方书写应当符合下列规则：药品用法用量：应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名药品说明书是最具法律效力的用药依据！除特殊情况外，应当注明临床诊断；开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师的签名：式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方管理-规范要求,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量
9、以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；剂量单位一律不得省略！注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方的开具-规范要求,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
10、药品名称。开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。可使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。,处方的开具-规范要求,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,处方的开具-规范要求,医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（见麻醉药品和精神药品管理条例国
11、务院令第442号）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。,处方的开具-规范要求,抗菌药物使用处方（品种限制35，50种）；抗菌药物的分级管理规定:非限制、限制、特殊级。2012年铜陵市人民医院抗菌药物分级目录（依据省目录修订）.xls特殊药品使用处方；,盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用(看服到口）盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用-第二十六条哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，每张处
12、方不得超过15日量。,单张处方的最大用量,国家卫生和计划生育委员会发布合理用药十条核心信息-2013。,一是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。二是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。三是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。四是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。五是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。,国家卫生和计划生育委员会发布合理用药十条核心信息。,六是任何药物都有
13、不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。七是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。八是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。九是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。十是保健食品不能替代药品。,安全、有效、经济、适当的使用药物；遵循说明书用药；药物的适应症、禁忌症；给药途径不同、药理作用有可能也不同。安全性：外用药（皮肤、眼科）-口服-注射（安全性相对高低）；安全性提示：1.临床药品使用要更加关注药物使用的途径、用法
14、和用量；2.特别是注射剂的调配和使用，重视注射药物配伍（溶媒选择）、输液器选择；使药物治疗效果更好、风险降到最低，从而达到最佳的治疗效果目的。,合理用药,常见不合理使用情况,不合理情况：药物不合理配伍；给药剂量、给药时间不合理；给药方法、给药顺序和注射溶媒等选择不当；给药途径不当:如肌注药品静脉给药、静滴药品用于静推，要求静推药品静滴等；注射剂用于口服、滴眼；输液速度不当等。安全性 要求：1.重视注射药物配伍（溶媒选择）、输液器选择；2.重视药物的给药途径、用法和用量，从而达到最佳的治疗效果目的。,一、静脉输液与配伍禁忌,为达到治疗目的，常将多种药物联用，增强疗效，减小不良反应，但存在配伍禁忌
15、。1）物理-化学变化：两种以上药物混合使用,因相互作用而发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。2)药理作用改变：有些药品配伍使药物的疗效降低，导致治疗失败；副作用或毒性增强，引起严重不良反应。,药物配伍-实例,处方1：葡萄糖氯化钠注射液+水溶性维生素+KCL溶液（或使用0.9%NS为溶媒）分析：加入强电解质可产生中和作用等，使水溶性维生素中的有机酸盐（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）溶解度降低，从而自溶液中析出，不溶微粒增加，增加输液反应的发生率。建议：水溶性维生素说明书要求使用GS溶解稀释，不得使用0.9%NS为溶媒，输液中不得加入电解
16、质。,处方2：脂肪乳剂注射液+氯化钾注射液分析：脂肪乳剂为乳剂微粒，溶液中加入电解质可以导致脂肪微粒裂解、融合，使用中可能导致脂肪栓塞的严重后果，增加输液风险。影响乳剂的稳定性因素很多：如溶液的酸碱度、电解质及温度等。建议：在临床使用中，禁止在脂肪乳剂中加入电解质溶液(临床上常加入钙剂、镁剂和磷酸盐等，禁止)。确保乳剂的稳定性。,处方3：葡萄糖250ml+维生素C+维生素B6+维生素K1分析：维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1（弱氧化剂）混合后，可发生氧化还原反应，容易出现浑浊，引起输液反应。建议：禁止维生素K1注射液+维生素C注射液配伍；维生素K1说明书要求肌内或深部皮下注射使用
17、；维生素K1具有脂溶性，静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道。,处方4：速尿+多巴胺+葡萄糖注射液；处方4：速尿+多巴胺+生理盐水100ml称利尿合剂，用于急性肾衰或心衰伴顽固性水肿效果显著。分析：呋塞米为一弱酸强碱盐，PH为8.5 10，禁止与酸性溶液配伍（在酸性环境下生成呋喃苯胺酸沉淀），增加输液体系中的不溶性微粒，产生输液风险。故静脉注射时溶媒选择氯化钠注射液（说明书）。盐酸多巴胺注射液(pH 3.0 4.5)属于弱碱强酸盐，在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。,尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但是在物理
18、化学上两药容易发生中和反应而产生沉淀，导致治疗风险。建议：分组单独使用输液:生理盐水+速尿葡萄糖+多巴胺稀释输注。,处方5：25%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙+地塞米松5mg结果：生成不溶性钙盐沉淀。分析：葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，生成不溶性的钙盐沉淀（葡萄糖酸钙药物说明书），危及生命。所以两者应分开静脉注射。,处方6：注射用头孢曲松+葡萄糖酸钙注射液分析：头孢曲松与含钙药物（包括含钙溶液）配伍使用后会出现不溶性微粒,头孢曲松钙盐白色沉淀，从而导致严重的不良反应,所以禁止配伍使用。建议：禁止将两者混合或同时使用，也不主张同一管道先后输注。头孢哌酮、
19、头孢曲松禁止与葡萄糖酸钙、林格注射液、乳酸钠林格注射液等含钙注射液配伍。,处方7：氨溴索注射液+氨茶碱注射液+糜蛋白酶分析：氨茶碱PH近9.6，碱性较强，氨溴索在PH6.3的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀。糜蛋白酶水溶液以PH34时最稳定。建议：氨茶碱+氨溴索、氨茶碱+糜蛋白酶均不宜混合配伍。氨溴索与头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林也不宜混合配伍。,处方8：生理盐水100ml+奥美拉唑vitB6处方8：生理盐水100ml+奥美拉唑vitC结果：输液逐渐变成黄色-紫色最后变成黑色。分析：奥美拉唑钠具有弱酸强碱盐。在酸性条件下很不稳定，易分解变色或聚合沉淀。vitB6、vitC的PH值低，导致奥美拉唑在
20、酸性条件下聚合沉淀，另外vitB6的酚羟基在碱性条件下被氧化；所以两者禁止配伍。建议：溶于l00mlNS或100ml5GS中，溶解后静脉滴注时间应在20一30分钟或更长。禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。,处方9：甘露醇250ml+地塞米松5mg。结果：可能出现甘露醇析出结晶现象。分析：甘露醇为一组织脱水药，地塞米松有抗炎作用，两者配伍有利于消除水肿。因20%甘露醇为过饱和溶液，加入电解质如氯化钾、地塞米松磷酸盐可改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶-盐析。建议：故两者应分别使用，而不应加在同一容器内使用。,处方10:0.9%氯化钠注射液100ml+氟罗沙星注射液 0.2 sig iv gtt
21、结果：几分钟后溶液形成白色浑浊沉淀。分析：氟罗沙星注射液说明书中的【注意事项】中明确规定：“忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。氟喹诺酮类注射剂禁止与多价金属离子的溶液配伍。建议：单独使用或氟罗沙星与5%GS注射液配伍；氟喹诺酮类有光敏性，应避光保存，缓慢滴注（快则导致低血压）。,处方11：如部分病历中使用异甘草酸镁注射液、舒血宁注射液、参附注射液等选用0.9%NS为溶媒。分析：中成药注射剂大多是中药的浸出液或提取物，成分复杂，多含有大分子有机物，与氯化钠、氯化钾等盐配伍常因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。说明书要求使用GS溶解稀释，输液中不得加入电解质。,-内酰胺药
22、物使用1.青霉素类及其酶抑制剂：除苯唑西林类有耐酸性质,在葡萄糖液中稳定外；其余青霉素类药物不耐酸,在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。氨苄西林、阿莫西林等在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解,还能产生聚合物，增加过敏反应。宜选用0.9%氯化钠等中性注射液做溶媒。2.头孢霉素类的-内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖配伍；但实验证明头孢霉素类与溶媒的配伍禁忌稳定性：0.9%氯化钠葡萄糖10%葡萄糖。,药物配伍关注点,建议：在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍。在不了解其他药液对某药的影响时，可将该药单独使用。两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中后加
23、浓度低的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。,药物配伍要点,有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。,二、正确选择输液器,2.1 输液器质量对用药安全的影响：微生物污染、一次性注射器澄明度不合格以及注射器和输液器的热原不合格引
24、起集中输液反应；大输液的不溶性微粒的限量检查。输液滤器较好的可截留10um的微粒甚至2um微粒，差的几乎不起作用；提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，也是引起输液反应的重要原因。,二、正确选择输液器,2.2 输液器材质对用药安全的影响：多数输液器材料为pvc；pvc输液器的缺点药物吸附及材料中增塑剂DEHP的溶出，导致药效降低和ADR发生。改进措施：包装内配备专用输液器如:紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基蓖麻油（EL）作溶媒溶解紫杉醇，EL能浸出普通聚氯乙烯塑料输液器中的增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（DEHP）成分而引起毒性，所以输注紫杉醇注射液时必须使用专用的非聚氯乙烯材料或玻
25、璃的输液器。,三、正确选择给药途径,3.1 同样药物给药途径不同、药理作用有可能也不同：50%硫酸镁外用溶液热敷消炎去肿，硫酸镁口服（5%溶液导泻、高浓度 33%溶液利胆作用）-硫酸镁注射（镇静、解痉）；甘露醇注射液(10%口服,术前肠道准备）-甘露醇注射液（20%注射，利尿脱水）。除作肠道准备用口服外，均应静脉内给药。,三、正确选择给药途径,3.2 用药途径不同，安全性不同：外用药（皮肤、眼科）-口服-注射（安全性相对高低）；只供肌内注射的药品不可作静脉注射：药物纯度，肌内注射剂中可能添加其它药物，故不可作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，也不能作肌内注射。如：庆大霉素注射液只能静脉滴注，不能直接静脉注射。如：蛇毒血凝酶注射液提示：静脉、肌肉或皮下注射，也可局部用药；但临床使用血凝酶+250ml500ml0.9%NS静脉滴注-不适宜。,四、正确的用法与用量,正确的用法与用量是合理用药的具体标准：时间依赖性药物的临床应用：甲硝唑注射液、奥硝唑注射液的临床使用,结 语,合理用药是医院医疗质量的重要环节,是医院管理永恒的主题。做好临床合理用药工作，严格按说明书，依据药物适应症和禁忌症合理选择药物，根据药物代谢动力学特点正确的使用药物，不断提高合理用药水平，需要大家共同努力。,
