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1、,外周静脉留置针的临床应用,认识留置针静脉留置针输液技术封管使用静脉留置针注意事项使用留置针并发症及处理颈外留置针留置方法,静脉套管针又称为静脉留置针.它是由不锈钢的芯；软的外套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。,什么是静脉留置针,防逆流留置针,安全型留置针,开放式留置针,密闭式留置针,头皮式留置针（直型）,留 置 针 的 种 类,头皮式留置针（Y型）,安全式留置针的定义,能在临床使用过程中，达到防针尖刺伤、避免血液污染、既防针刺伤又防血液污染的安全型留置针。,安全留置针,留 置 针 的 种 类,
2、安全留置针,安 全 型 留 置 针,防逆流留置针的定义,能在临床使用过程中，防止血液逆流，减低血液污染的危险，达到正压封管效果，减轻工作量的先进的留置针。,防逆流型留置针,小夹子,针柄,针尖,肝素帽,白色隔离塞,延长管,导管,留置针基本组成,小夹子,肝素帽,导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管。导管材质应为不透X射线。,静脉留置针参数与适应范围,流速,应用,1925ml/min,小儿/脆小血管,3336ml/min,输液,5565ml/min,输血,76105ml/min,手术室/急诊,头皮针,5#,7#,9#,12#,规格,24G,22G,20G,18G,颜色,自我评估,1.穿刺护士是否接
3、受过专门的培训？2.血管的选择及穿刺部位的选择是否恰当？3.是否选择合适的穿刺工具进行穿刺？4.是否选择合适的型号的套管针进行穿刺？5.穿刺时有无损伤血管的外膜和内膜？6.是否严格无菌操作？7.是否用无菌敷贴固定？8.是否正压封管？9.保留时间是否过长？10.是否做好病人的宣教工作？11.拔针后是否做针眼的护理？,静脉留置针输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,静脉留置针输液程序化的解决方案,提纲,评估,1.治疗方案的评估,目的疗程速度药物的性质：PH值、渗透压,治疗的需求,要加入溶液的类型 什么是渗透压？什么是酸碱度？流率 治疗的需求 什么是粘稠度？治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必
4、要？及早考虑长期的选择,酸碱度,正常血清：7.34-7.45低于7.35为酸性 随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于7.45为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管.,渗透压,描述溶液中颗粒的数量用于描述渗透压的术语-正常血清240-340mOsm/L-等渗溶液240-340mOsm/L-低渗溶液340mOm/L,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、
5、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透 压值,渗透压,1g先锋在不同溶液中的渗透压变化,1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 1
6、00 317 5%葡萄糖 50 321,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的极限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,头皮钢针,目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。头皮
7、钢针可用于患者单次采取血标本避免使用下肢血管进行穿刺根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（4h）的静脉输液治疗,P 16-17,留置针,适用范围：输液时间长、输液量较多的患者老人、儿童、躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者（内分泌）注入造影剂禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物胃肠外营养液pH值低于5高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体时禁用,病人情况的评估,病程年龄、性别活动状况配合程度教育,3.穿刺部位评估,穿刺部位选择,穿刺部位的选择应从上肢远端的血管开始；从非惯用手臂开始；应该避开肢体关
8、节、触诊疼痛区域；新近穿刺过静脉之下的部位，成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位；,输液静脉评估,最佳静脉选择,1.柔软而富有弹性且较直的静脉成人：可选择上肢的背面和桡侧面的静脉新生儿和儿童：可选择额正中静脉、颞浅静脉、耳后静脉等等2.易于触及、充盈良好、不易滑动3.有完整、弹性好的皮肤支持,穿刺限制,乳腺癌根治术后患侧手臂动静脉瘘疤痕静脉静脉完整性受损皮肤完整性受损肥胖脱水,静脉输液治疗的静脉,外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉上肢静脉,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95ml/min肘部及上臂静脉 100-300ml/min锁骨下静脉 1000-1500ml/mi
9、n上腔静脉 2000-2500ml/min,影响静脉输液工具选择的因素,风险评定,感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征年龄因素 血小板计数病情 抗凝治疗医疗制度 PT/PTT营养不良（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症溶液的性质渗透压、PH值引起的刺激性万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗,提纲,计划,4.穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材质穿刺导管的型号穿刺并发症,静脉直径,末节指骨基底部静脉0.5-0.6mm近侧指尖关节静脉0.8-1mm拇指静脉1.8mm,套管针的外
10、径,套管针型号的选择流速,外周静脉短导管（套管针）的选择,在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管，所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细，临床实践证明的24 G套管针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间。,5、执行穿刺者,普通医护人员专业静脉输液护士IV Team,IV Team（静脉输液护理队伍）,在美国医院内有一组专门从事静脉输液护理的人员，他们负责静脉输液治疗、控制并发症并进行有效的预防处理。静脉输液护理队伍的特殊意义是：使病人的花费有效，同时也改善护理水平。,提纲,实施,6、穿刺部位皮肤准备,无菌意识正确的消毒方法
11、消毒剂特性,常用消毒剂,各种穿刺的皮肤消毒范围头皮钢针：5*5cm静脉留置针：8*8cm碘酊1-2%：即刻起效，2min达到最佳效果碘伏：2min起效，75%酒精可减弱碘伏作用酒精：即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30s洗必泰：15s起效,7、输液工具应用,止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法穿刺时易见回血技术,8、护理、维护及管理,敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估,正确的固定,单手无张力垂放,防逆流Y留置针操作（FY),选择血管,消毒皮肤,推出针芯,旋转针芯,血管穿刺,敷贴固定,排气,导管送入,操作步骤,正确的 固定方法：1.用一条胶布固定
12、针座2.用无菌透明敷贴固定留置针3.再用一条胶布固定延长管,无菌敷贴固定.以穿刺点为中心进行固定,注意固定牢固。,留置针的固定：,留置针患者的宣教,冲封管（导管维护金标准ACL）,总则：,评估Assess:判断导管功能是否健全；（抽回血）如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；（将导管内残留的药液和血液冲入血管）封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,冲管溶液量,首选单次使用的小剂量装&预充式注射器；最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66m
13、l：外周留置针容积（20Ga）*2=2.20ml：对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,冲管注射器选择,注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,封管的技术,A 封管时应该缓慢推注封管液，封管速度太快，用力过猛，可使血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易外渗、肿胀。B留置针的小开关关闭的位置一定要靠近套管针延长管的起始部，这样就不致使血液倒流至套管针内，避免凝血堵管。,输液过程中液体输入不畅时，应用注射器抽取肝素
14、封管液23ml连接输液，回抽凝血块，切勿直接推入或用力挤压输液管，以防小凝血块挤入血循环而发生栓塞。,冲管的方法,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,拔针 0角度去贴膜：不在血管上方按压 拔出留置针，顺血管走行按压（可让病人按压，方法指导正确）确认导管完整性及有无回血,静脉输液感染的有效预防,潜在的感染途径,有效的洗手可以减少50%的院内感染发生率,洗手的要点：频率、时间的长短洗手及干手的方式,使用静脉留置针的注意事项,一、使用留置针进行输液时，应严格掌握无菌观念，严格执行无菌技术的操作。敷贴因汗液浸渍卷边、针眼处渗血、渗液
15、时，需更换敷贴，同时进行皮肤消毒，由内向外作圆周状消毒，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿，局部有渗液，患者主诉穿刺处发痒，疼痛等不适应立即拔除。,二、穿刺留置针应选择合适的注射部位，一般来说，能扎上肢、不扎下肢；能扎健侧、不扎患侧，因为下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，以及局部血液循环不良会导致静脉炎等不良反应的发生。三、留置针在血管内留置时间一般以72h为宜，太长可能导致留置针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。,四、对于长期输注浓度较高、刺激性强的药物时，应充分稀释，同时有计划更换注射部位，保护血管。五、留置针封管应根据患者的实际情况，套管的长度，选择适量封管也量。
16、观察患者有无鼻腔出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点，淤血斑；鼻腔、齿龈有无出血。六、保护好留置针肢体，尽量避免肢体下垂，以防血液回流阻塞，每次输液前后检查穿刺部位级静脉走向有无红、肿、热、级静脉硬化情况，询问患者有无不适。,留置针的并发症,穿刺失败-穿刺技术静脉炎-细菌性：无菌观念不强，消毒范围小及不彻底有关；拔管后静脉炎与拔针后针眼没有消毒处理造成感染有关-机械性：导管材质、穿刺技术-化学性：长期输入刺激性较强的、浓度较高的药液,静脉炎表现：沿血管走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,预防及处理,1.严格执行无菌技术操作：在进行静脉穿刺时要严格无菌观
17、念，穿刺处消毒范围不可8cm。贴膜是要擦干周围局部皮肤处，在使用留置针的过程中如果敷贴被汗液、体液、水浸湿，要及时消毒穿刺部位，更换敷贴。2.有刺激性的药物应充分稀释，并防药液外渗；在使用刺激性大的药物，如甘露醇，碳酸氢钠、七叶皂等要选择头静脉、贵要静脉及前正中静脉，对于使用刺激性小的药物可选择指掌静脉、手背静脉等。,3.有计划地更换注射部位以保护静脉。4.抬高患肢并制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁热湿敷。5.中药外用，合并感染着给与抗生素治疗。,留置针的并发症,液体渗漏：原因：穿刺不当，患者躁动，针头固定不牢固或组织缺氧，末梢循环不良等。处理：普通的无刺激性药物的渗漏可热敷或抬高肢体。化
18、学性药物渗漏可抬高局部冰敷，必要时封闭,穿刺点渗血预防,送管时勿将导管全部送入血管中，可预留 2-5mm，降低针座与皮肤之间的夹角；2、避免在同一点反复穿刺；3、合理选择留置针型号，正确使用冲管液体；,导管堵塞：,原因：与静脉输入高营养液体后导管冲洗不彻底，封管选择不当或封管方法不合理，病人的凝血机制异常有关。处理：静脉输入高营养液后彻底冲洗管道，选择合适封管液，正确使用冲管方法，尽量避免穿刺肢体负重，下垂，剧烈活动；,过敏脱管静脉血栓形成,颈外静脉的穿刺,颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行，操作简便易行，既安全又可迅速刺入静脉，并发症少。所以颈外静脉穿刺为需大
19、量补液而周围静脉使用困难的病人，静脉内高营养治疗，应用具有血管刺激性抗癌药物，抢救危重病人，中心静脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便安全的途径。,1颈外静脉的行径,起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸锁乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌表面，肌后缘以下为下段。,颈外静脉上段较表浅，直径达0.60.2mm是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处；根据临床经验各型颈外静脉在胸锁乳突肌表面
20、走行差异，认为不应确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针。临床操作中按此法穿刺到目前为止一针穿刺成功率百分之百。,由于该处血管压力小不易回血，可用注射器抽取封管液接大号留置针穿刺，感觉成功后回抽见血回抽顺利，静推封管液通畅不起包，接液体滴速快，即成功。,不适宜人群,躁动不能保持颈部静止者颈部皮肤损伤感染者颅内感染者,观察要点：,注意有无颈部肿大，呼吸有无困难防止渗液引起呼吸困难局部是否有感染、静脉炎征象颈部静脉无静脉瓣，逆行感染引起颅内感染处理：及时拔管，必要请医生协助,安全输液，保护医护人员安全安全输液，提高人民生命质量,
