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1、附表14 医疗机构换证申请登记注册书申请单位（人） （章） 法定代表人 （章）（主要负责人） 登 记 号 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表14-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、附表142医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表142隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表142所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表142服务对象 填写要求同4。6、附表142法定代表人 医疗机构
2、有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表143 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、附表143 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表143 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。10、附表144 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表144 管理人员 指医疗机构的领导
3、人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表144 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表145普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表146 凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。15、附表146出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数16、附表146 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表146 平均每一出院者住
4、院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表146 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。附表142医疗机构简况医疗机
5、构名称开业日期 年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元
6、固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业02.全科医疗科07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业03.内科07.09 小儿内分泌专业03.01 呼吸内科专业07.10 小儿遗传病专业03.02 消化内科专业07.11 小儿免疫专业03.03 神经内科专业07.12 其他03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业08.小儿外科03.06 肾病学专业08.01小儿普通外
7、科专业03.07 内分泌专业08.02 小儿骨科专业03.08 免疫学专业08.03 小儿泌尿外科专业03.09 变态反应专业08.04 小儿胸心外科专业03.10 老年病专业08.05 小儿神经外科专业03.11 其他08.06 其他 04.外科09.儿童保健科04.01普通外科专业09.01儿童生长发育专业04.02 神经外科专业09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业09.03儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业09.04 儿童五官保健专业04.05 胸外科专业09.05 儿 童康复专业04.06 心脏大血管外科专业09.06 其他04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业1
8、0.眼科04.09. 其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科11.01耳科专业05.01妇科专业11.02 鼻科专业05.02 产科专业11.03 咽喉科专业05.03 计划生育专业11.04 其他05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.口腔科05.06 其他12.01口腔内科专业12.02 口腔颌而外科专业06.妇女保健科12.03 正畸专业06.01青春期保健专业12.04 口腔修复专业06.02围产期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.03 更年期保健专业12.06 其他06.04妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业13.皮肤科06.06其他13.01皮肤病专业1
9、3.02 性传播疾病专业07.儿科13.03 其他07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业14.医疗美容科07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科30.04临床免疫、血清学专业15.01 精神病专业30.05其他15.02 精神卫生专业15.03药物依赖专业31.病理科15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业32.医学影像科15.06 临床心理专业32.01 X线诊断专业15.07 司法精神专业32.02CT诊断专业15.08 其他32.03磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业
10、16.传染科32.05超声诊断专业16.01肠道传染病专业32.06 心电诊断专业16.02 呼吸道传染病专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.03 肝炎专业32.08 神经肌肉电图专业16.04 虫媒传染病专业32.09 介入放射学专业16.05 动物源性传染病专业32.10 放射治疗专业16.06 蠕虫专业32.11 其他16.07 其他50.中医科17.结核病科50.01 内科专业50.02 外科专业18.地方病科50.03 妇产科专业50.04 儿科专业19.肿瘤科50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业20.急诊医学科50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业21.康复
11、医学科50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业22.运动医学科50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业23.职业病科50.13 针炙科专业23.01职业中毒专业50.14 推拿科专业23.02 尘肺专业50.15康复医学专业23.03放射病专业50.16 急诊科专业23.04 物理因素损伤专业50.17 预防保健科专业23.05 职业健康监护专业50.18 其他23.06 其他51.民族医学科24.临终关怀科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学25.特种医学与军事医学科51.03 蒙医学51.04 彝医学26.麻醉科51.05 傣医学51.06其他30.医学检验科30.01临床体
12、液、血液专业52.中西医结合科30.02临床微生物专业30.03临床生化检验专业表144 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表1
13、45 仪器设备情况名 称数量名 称数量（1）伽玛刀（10）Y照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部OT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表146上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务
14、收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类(万元)药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首面管理 医疗统计病房医嘱管理 药口管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件和上级主管部门意见申 请换 证登 记提 交文 件证 件1、医疗机构换证申请登记注册书2、医疗机构建筑设计平面图3、医疗机构规章制度4、医疗机构法定代表人或主要负责人任职
15、证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书5、医疗机构各医疗室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书6、医疗机构执业人员基本情况表7、凡新建、改建和迁建的医疗机构，应提交竣工验收的批复文件8、原医疗机构执业许可证正、副本及复印件9、卫生监督机构要求提供其他材料保 证 书本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法人代表（负责人）签字： 年 月 日上级主管部门签署意 见 （章） 年 月 日附表148 受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机构许可审核科意见签字： 年 月 日卫生监督机构医疗卫生监
16、督科意见签字： 年 月 日卫生监督机构领导意见签字： 年 月 日卫生局负责行政审批科室意见签字： 年 月 日卫生局主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表149 核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表1410核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期登记文件、证件、资料归档情况1、医疗机构换证申请登记注册书2、医疗机构建筑设计平面图3、医疗机构规章制度4、医疗机构法定代表
17、人或主要负责人任职证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书5、医疗机构各医疗室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书6、医疗机构执业人员基本情况表7、凡新建、改建和迁建的医疗机构，应提交竣工验收的批复文件8、原医疗机构执业许可证正、副本及复印件9、卫生监督机构要求提供其他材料10、现场审查情况表11、受理通知书 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注 医疗机构执业人员基本情况表姓 名性别年龄毕业院（校）毕业专业及时间职 称医师资格证号医师（护士）执业证号是否注册执业地点（原工作单位）执业类别执业范围现岗位备注（与原工作单位关系）填表说
18、明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员； 2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。填报单位（公章） 负责人 填报人 填报日期： 年 月 日附表14 医疗机构换证申请登记注册书（范本） 申请单位（人）卫生院 （章） 法定代表人 李 （章）（主要负责人）（李) 登 记 号 ADPYP 申请日期 2006年 月 日 批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表14-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、附表142医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定
19、填写。3、附表142隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表142所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表142服务对象 填写要求同4。6、附表142法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表143 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、附表143 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表143 只开展专科病诊
20、疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。10、附表144 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表144 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表144 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表145普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表146 凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。15、附表146出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日
21、数 出院人数16、附表146 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表146 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表146 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格
22、式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。附表142医疗机构简况医疗机构名称卫生院开业日期 2006 年 月登记号（医疗机构代码）PDYA所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （1）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （ 7 ）主管单位名称 卫生局服务对象（1）社会（2）内部
23、（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）医疗机构地址 保山市隆阳区板桥镇板桥街号电话0875-21传真0875-21邮政编码678000法定代表人姓名 李 性别 男 女主要负责人姓名李 性别 男 女出生年月 19年月 专业 临床医学出生年月 19年月 专业 临床医学职务 院长 职称 主治医师 职务 院长 职称 主治医师 最高学历 专科最高学历 专科占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数 备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科
24、目备注01.预防保健科07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业02.全科医疗科07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业03.内科07.09 小儿内分泌专业03.01 呼吸内科专业07.10 小儿遗传病专业03.02 消化内科专业07.11 小儿免疫专业03.03 神经内科专业07.12 其他03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业08.小儿外科03.06 肾病学专业08.01小儿普通外科专业03.07 内分泌专业08.02 小儿骨科专业03.08 免疫学专业08.03 小儿泌尿外科专业03.09 变态反应专业08.04 小儿胸心外科专业03.10 老年病专业0
25、8.05 小儿神经外科专业03.11 其他08.06 其他 04.外科09.儿童保健科04.01普通外科专业09.01儿童生长发育专业04.02 神经外科专业09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业09.03儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业09.04 儿童五官保健专业04.05 胸外科专业09.05 儿 童康复专业04.06 心脏大血管外科专业09.06 其他04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业10.眼科04.09. 其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科11.01耳科专业05.01妇科专业11.02 鼻科专业05.02 产科专业11.03 咽喉科专业05.03 计划生育专业1
26、1.04 其他05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.口腔科05.06 其他12.01口腔内科专业12.02 口腔颌而外科专业06.妇女保健科12.03 正畸专业06.01青春期保健专业12.04 口腔修复专业06.02围产期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.03 更年期保健专业12.06 其他06.04妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业13.皮肤科06.06其他13.01皮肤病专业13.02 性传播疾病专业07.儿科13.03 其他07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业14.医疗美容科07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业附表14-3-2 医疗机
27、构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科30.04临床免疫、血清学专业15.01 精神病专业30.05其他15.02 精神卫生专业15.03药物依赖专业31.病理科15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业32.医学影像科15.06 临床心理专业32.01 X线诊断专业15.07 司法精神专业32.02CT诊断专业15.08 其他32.03磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业16.传染科32.05超声诊断专业16.01肠道传染病专业32.06 心电诊断专业16.02 呼吸道传染病专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.03 肝炎专业32.08 神
28、经肌肉电图专业16.04 虫媒传染病专业32.09 介入放射学专业16.05 动物源性传染病专业32.10 放射治疗专业16.06 蠕虫专业32.11 其他16.07 其他50.中医科17.结核病科50.01 内科专业50.02 外科专业18.地方病科50.03 妇产科专业50.04 儿科专业19.肿瘤科50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业20.急诊医学科50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业21.康复医学科50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业22.运动医学科50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业23.职业病科50.13 针炙科专业23.01职业中毒专业50.1
29、4 推拿科专业23.02 尘肺专业50.15康复医学专业23.03放射病专业50.16 急诊科专业23.04 物理因素损伤专业50.17 预防保健科专业23.05 职业健康监护专业50.18 其他23.06 其他51.民族医学科24.临终关怀科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学25.特种医学与军事医学科51.03 蒙医学51.04 彝医学26.麻醉科51.05 傣医学51.06其他30.医学检验科30.01临床体液、血液专业52.中西医结合科30.02临床微生物专业30.03临床生化检验专业表144 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士/药剂人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士
