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1、申请编号条形码中国公民因私出国（境）申请审批表贴照片处近期正面免冠半身白色背景彩色照片照片大小：4833mm头部宽度：21-24mm头部长度：28-33mm以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写），请参阅填表说明身份证号码姓名性 别拼音姓拼音名民 族出生日期 年 月 日出生地婚姻状况政治面貌文 化 程 度联系电话户口所在地址所属派出所申请人声明：1、 本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、 本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将追究法律责任。申请签名： 年 月 日
2、不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人须作出如下声明：本人是申请人的父亲母亲监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：声明人签名： 年 月 日家庭现住址邮政编码本 人身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 其他人员国家控股、参股企业中的国有股权代表 金融、保险系统人员单位全称行政职务单位地址联系电话前往国家或地区属第（ ）次申请因私出国（境）出境事由定居 旅游 访友 探亲 商务 劳务 自费留学单位公派留学 国家公派留学 继承财产 应聘工作 结婚 其他事由家庭主要成员称谓姓 名年龄工 作 单 位、职 务家 庭 住 址本人简历（从参加
3、工作开始填写）属于登记备案的国家工作人员申办往来港澳通行证及签注必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。（必要时，公安出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况）。1、 本单位全称： ; 2、 申请人 （填写姓名）系本单位的 （填职务或身份）3、申请人所填各项内容属实/不属实；4、 本单位批准/不批准该人申请。 公 章负责人签名： 联系电话： 年 月 日以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理单位意见 已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同意受理申请 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日 审核人签名： 审核日期： 年 月 日审批单位意见经审核申请人的有关资料，（同意/不同意）发证。 审批人签名： 审批日期： 年 月 日审批备注：加急审批栏加急理由：出国留学开学日期临近 出国奔丧，探望危重病人前往国入境许可或者签证有效期即将届满的省级公安机关出入境管理机构认可的其他紧急事由同意加急 年 月 日取证，请审。审批人签名： 年 月 日审批人签名： 审批日期： 年 月 日备注黑龙江省公安厅出入境管理局监制
