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1、北京化工大学家庭经济困难学生认定申请表学号： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院专 业年 级班在校联系电话家庭成员基本情况与本人关系年龄月收入（元）健康状况是否在读疾病病情描述医疗支出（月）残疾残疾等级本人 大病 小病 健康 是 否 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大
2、学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学 大病 小病 健康 是 否小学 初中高中 大学家庭其他情况家庭是否拥有私人购置汽车 是 辆 否家庭住宅面积（平米）家庭特殊情况说明 无 烈士 孤儿 单亲近期家庭受灾情况认定申请是否具备地方低保证或 五保供养证书 是 否申请认定等级 家庭经济困难 家庭经济特别困难学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次 A.家庭经济困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济特别困难 C.家庭经济不困难认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为： 工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）注：本表请正反面打印
