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1、内 容,第一节 概述第二节 疼痛对生理的影响 第三节 慢性疼痛治疗第四节 术后镇痛,我们身边的疼痛？疼痛曾经给你带来什么情感体验？,第一节 概述,一、疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.,World Health Organization,WHO,1979International
2、 Association for the Study of Pain国际疼痛研究协会，IASP,1986,疼痛的定义,机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应,优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用缺点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受,治疗和消除疼痛，解除病人痛苦,疼痛的定义,疼痛是一种主观感受，因此不同个体对疼痛的感受是不同的，同一个体在不同时期对疼痛的反应也不一样。,消除疼痛是基本的人权！Pain relief i
3、s a basic human right！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!,“By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”Liebeskind JC&Melzack R 1987,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”,疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治
4、 美国医疗机构评审联合委员会 James Campell,美国疼痛协会主席,二、疼痛的分类 classify for pain,1、按疼痛的程度:,轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛,2、按起病缓急分类,急性疼痛（acute pain）慢性疼痛（chronic pain）,急性疼痛和慢性疼痛,其他疼痛分类1.反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征2.心因性疼痛：如精神压抑导致的头痛3.躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛4.内脏疼痛：如胆绞痛5.传入神经阻滞：如幻肢痛6.特发性疼痛：,特发性疼痛：剧烈疼痛至少6个月疼痛部位与神经支配不相符全身检查无相应的病理学发现,第二节 疼痛对生理的影响,一、疼痛对精神心
5、理的影响；二、疼痛对内分泌系统的影响；三、疼痛对循环系统的影响；四、疼痛对呼吸系统的影响；五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。,一、疼痛对精神心理的影响,1、急性疼痛：可引起兴奋、焦虑、烦躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠,二、疼痛对内分泌系统的影响,疼痛引起的应激反应，促使体内释放儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，导致机体内分泌代谢失调。,三、疼痛对循环系统的影响,疼痛兴奋交感神经，可引起血压升高，心动过速、心律失常等,四、疼痛对呼吸系统的影响,术后疼痛可引起低氧血症术后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易导致肺炎和肺不张,五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。,消化系统：食欲
6、不振、消化不良、恶心、呕吐凝血系统：高凝、血栓形成免疫系统：免疫功能下降,第三节 慢性疼痛的诊断、评估和治疗方法,慢性疼痛的概念,慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性疾病的正常病程或超过损伤愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一个月。,慢性疼痛是一种疾病：对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。,慢性疼痛诊治范围,头痛：偏头痛、丛集性头痛颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDH、腰肌劳损等四肢慢性损伤性
7、疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神经病理性疼痛：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛风湿免疫性疼痛：类风关、强直性脊柱炎周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足癌性疼痛痛风心理性疼痛,一、慢性疼痛的诊断,（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛时间3.疼痛性质4.可能改变疼痛的因素,（二）、体检、实验室检查和影像学检查：体检：注意颅神经、植物神经和躯体神经检查实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等影像学检查：如X线、CT、MRI和超声检查等,二、慢性疼痛的评估,（一）疼痛强度评估的评估原则：1.相信患者的主诉2.全面评估疼痛3.动态评估疼痛,1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自
8、我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,2.全面评估疼痛获得详尽可信的疼痛主诉病史全面体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度,3.动态评估疼痛：经常性评估，单次评估是绝对不够的疼痛是随疾病进展不断变化的动态评估的意义评价疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案,（二）、疼痛强度评估方法 数字分级法（Numeric Rate Scale,NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale,VRS)视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”,数字分级法Numeric Rate Scale
9、，NRS,程度分级法 Verbal Rate Scale,VRS,0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位,视觉模拟法 Visual Analogue Scale,VAS,划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划*的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度,Wong
10、-Baker脸,解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患者,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,三、疼痛治疗的基本原则和常用方法,疼痛的规范化处理Good Pain Management,GPM,一、疼痛的规范化处理：规范化疼痛处理的基本原则包括：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小全面提高患者的生活质量,（一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量（二）疼痛的诊断及评估：掌握正确的评估方法定期再评价,NRS3或达到0；24小时内爆发痛次数3次；24小时内需要解救
11、药物的次数3次,无痛睡眠；无痛静止；无痛活动,（三）制定治疗计划和目标：控制疼痛的标准为：,（四）采取有效的治疗：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：,二、疼痛治疗的常用方法,（一）、药物治疗：80%非甾类抗炎药（NSAIDs）麻醉性镇痛药（Opioids）抗抑郁药（Antidepressants）镇静催眠抗焦虑药（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癫痫药其他药物：曲马多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可乐定（Clodine）等,（二）、神经阻滞,根、干、丛、末梢神经阻滞,外周神经阻滞的新技术,神经刺激器定位技术,超声定位技术,臂丛神经阻滞,与腰肌间隙阻滞或股神
12、经阻滞合用，用于髋以下下肢外科手术的麻醉与镇痛,坐骨神经阻滞,股骨大转子与髂后上棘连线中点垂直向下5cm,体表定位,交感神经阻滞,星状神经阻滞,交感神经阻滞,腰交感神经阻滞,（三）、微创介入治疗,射频激光臭氧水刀双极水冷旋切胶原酶,（四）、其它,患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下中医中药和针灸、推拿、拔罐疗法手术疗法小针刀疗法物理疗法电刺激疗法心理疗法,癌症疼痛治疗,癌痛的定义,癌症疼痛是由癌症引起的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。,癌痛的现状,WHO统计，全球每年至少有750万癌症患
13、者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,我国癌症及癌痛现状,前10位发病率（全国男女合计）：气管/支气管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、结肠癌C、直肠癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、脑/神经系统肿瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。前10位病死率（全国男女合计）：L、H、G、E、R、P、C、B、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、脑/神经系统肿瘤、BL、非
14、霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌临床治愈率（五年生存率）：从90年代起，西方发达国家、我国国家级专科医院50%以上；我国平均水平10%。原因：早诊及规范化治疗远远不够癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。,癌性疼痛的原因,癌症相关(78左右)骨 神经压迫/浸润 软组织浸润 血管 肌肉痉挛 淋巴水肿 颅内高压治疗相关(10左右)手术:神经损伤、术后疤痕、术后粘连 放疗:灼伤/纤维化 化疗:神经病变,与癌症/虚弱相关的伴随症状/疾病 便秘 褥疮 膀胱痉挛 关节强直 带状疱疹/带状疱疹后神经痛癌症无关 关节炎 心绞痛 创伤 原有疼痛,化疗药物
15、相关的:神经病变,感觉硼替佐米Bortezomib卡铂Carboplatin 顺铂Cisplatin 依托泊甙Etoposidea吉西他滨Gemcitabine异环磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奥沙利铂Oxaliplatin,感觉和运动多西他赛Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel长春碱Vinblastine 长春新碱Vincristine 长春地辛Vindesine 长春瑞滨Vinorelbine,脱髓鞘和轴索病变苏拉明Suraminb,癌症疼痛的治疗方法,药物治疗：三阶梯疗法微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡泵放疗、化疗和激素
16、疗法其它,癌痛需要综合治疗,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服/无创给药2、按时给药3、按阶梯给药4、个体化给药5、注意具体细节,1、口服,止痛药最好的给药途径是口服。这是最方便、经济实惠无创的用药方法。,2、按时,按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，以持续的解除疼痛，不得拖延给药时间，晚上睡前可增加药物剂量的50100，以保证无痛睡眠。,3、按阶梯,按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选
17、择不同强度的镇痛药物。首先要选择非阿片类药物，如果推荐的药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第三阶梯开始。,4、个体化给药,阿片类药物无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量。,5、注意具体细节,有效的疼痛控制取决医生、护士、病人的共同合作。对使用止痛药的患者，应密切观察疼痛缓解程度和身体反应及时采取必
18、要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。,对阿片类药物认识上的错误观念,易产生“成瘾”视心理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严,世界卫生组织吗啡医用的正确概念,用强阿片类药物治疗成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要,可植入药泵,可植入输注系统,优点感染机会少不依赖外部设备行动方便缺点价格昂贵容量受限（20ml、40ml）,优点简单价格适宜容量大(视外接输入泵容量)缺点依赖外部设备增加感染机会便利性差需要精心管理和护理,鞘内镇痛装置的适应症,鞘内常用药物阿片类吗啡氢吗啡酮二醋吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类局麻药布比卡因罗哌卡因利多卡因齐考诺肽可乐定巴氯芬氯胺酮咪达唑仑,第四节 术后镇痛,一、镇痛药物,阿片类药局麻药镇静催眠药解热镇痛药,二、镇痛方法,单次给药法：口服、肌注、静注等持续给药法：患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下,单次给药法与PCA比较,结 束,复习题,1.疼痛的定义 2.疼痛的临床分类及评估。3.慢性疼痛的诊治范围及常用治疗方法。4.癌性疼痛的三阶梯治疗,
