表一 ： 设置医疗机构申请书福建省卫计委 福建省卫生和.doc

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1、设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别： 名 称：选 址：所有制形式： 经营性质：床位（牙椅）:服务对象： 诊疗科目：投资总额其 他提交文件目录： 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民

2、 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。表二： 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号核准机关：申请单位（人）： （章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日主管领导核批： 签字 年 月 日表三:医疗

3、机构分类登记审批表 编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）四、服务对象社会 内部 内部+社会 五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。续表三十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日 期 单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注：填表说明：注：指政府机

4、关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。表四：医疗机构法定代表人任职证明 卫生计生委：兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章） 年 月 日注：无主管单位的由户

5、籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。表五：任 职 履 历 表（个人简历）姓名现名性别出生年月相片曾用名邮编联系电话现有文化程度民族职称籍贯原籍出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章： 年 月 日审查机关盖 章年 月 日续表五从 事 卫 生 工 作 前

6、 后 履 历年 月至 年 月在何地区何部门任何职证明人有相关证件发证机关发证时间证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书表六： 资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部

7、门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明医务人员聘用意向书甲方（单位名称）： 电话：乙方（职工姓名）： 电话：家庭地址：甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、

8、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；2、被依法追究刑事责任的；3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；2、甲方认为需要裁减人员时；3、合同期限满，不再任用时

9、。九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效

10、力。甲方（签字）： 乙方（签字）： 日期： 年 月 日表七：设置医疗机构备案书 卫生局：经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他 备案单位： （章） 年 月 日注：此表为企事业单位内设医疗机构申请设置时作设置医疗机构申请书使用表八： 诊所设置可行性分析报告和选址报告项 目内 容申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明所在地周围人口概况所在地医疗机构（诊所）分布情况医疗服务需求分析所在地医疗服务需求分析拟设诊所名称、选址、功能、任务、服务半径拟设诊所的服务方式、时间、诊疗科目拟设诊所的人员拟设

11、诊所的仪器、设备配备拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响资金来源、投资方式、投资总额、注册资本申请设置人的资信证明选址的依据选址所在地的环境和公用设施情况占地和建筑面积其他需说明事项：(此表只适用于各类诊所)承 诺 书 （由申请人使用钢笔或墨水笔填写，要求填写内容准确，字迹清晰可辨。）申请人为 ： （设置单位名称或设置人姓名），申请设置医疗机构的类别： ，名称: ，选址： ，所属街道或镇： ， 所有制形式： ，经营性质： ，床位数： ，服务对象： ，诊疗科目： 现作出以下承诺： 1本人（单位）对以上告知的内容已清楚、全面了解。 本人（单位）因申请设置的医疗机构不涉及基本医疗服务，自

12、愿承诺上述医疗机构执业后，放弃申请本市基本医疗保险定点医疗机构的资格；2本人（单位）承诺以上陈述真实，合法，是本人（单位）真实意思的表示。 申请人（签章）： 年 月 日办理医疗机构设置审批申请告知事项1、在本省拟办的医疗机构须符合相关法律法规，符合本省各区域卫生规划，新增医疗卫生资源须符合卫生部及本市相关设置标准和准入标准。2、社会资本按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。3、本省医保部门根据本市区域卫生规划、城镇职工基本医疗需求、医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等，对基本医疗保险定点医疗机构数量实行总量控制。4、本省基本医疗保险定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。5、非公立医疗机构凡执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合医保定点相关规定，人力资源社会保障、卫生应按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，签订服务协议进行管理，并执行与公立医疗机构相同的报销政策。