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1、外科手技基本训练和普外常见手术的技巧,雕虫小技？,掌握很有用学会不容易,内容提要,基本操作：刀技 剪刀与电刀使用 止血钳使用 打结 缝合（不包括显露与引流）,内容提要,常见手术技巧：1甲状腺手术操作要点2乳腺癌根治术3胃大部切除术与胃癌根治术4结肠切除术有关问题5脾切除与门奇静脉断流术6肝的显露与肝血管瘤切除术7胆囊切除术8胰头十二指肠切除术心得9急性肠梗阻的手术探查,刀 技,执刀的方法 执笔法 执琴弓法特殊用途,剪刀与电刀使用,剪刀的持法电刀使用注意：执刀 止血 切开（层次 紧张 薄进浅出）手术过程的变化（入路 术式）电弧 电流 接触点 电刀 运行速度 组织的含水量,剪刀的持法,？,使用剪刀
2、注意,组织要紧张（助手协助）可边剥离边剪开（剪口不宜开得过大）组织的密度和剪开的阻力有关（提醒发现误损伤）,电刀执法,OK！,你知道吗？,电刀的质量 品牌电弧 电流 接触点 电刀 运行速度 组织的含水量 决定使用效果！,止血钳使用,执法扣紧 两钳之间？钳夹的手感 钳尖方向视目的而定,124指稳定指尖抓弃快捷,止血钳执法,打 结,合理轻松熟练美的享受深部结的技巧（线绕手指或小鱼际 指尖置低位 三点一线 下手固定上手加力）滑结巧用（皮结 腹膜结 肝缝合）注意不良习惯（接线左右换手 用线拉琴找 位置）,缝合,持针器的执法将组织固定（保持一定张力）进针与出针的方向（旋腕发力 针弯？）针穿过组织的阻力！
3、层次？两快一慢开启的时机决定缝合的流畅性,持针器的执法,进针,出针,常见手术技巧：,1甲状腺手术操作要点2乳腺癌根治术3胃大部切除术与胃癌根治术4结肠切除术有关问题5脾切除与门奇静脉断流术6肝的显露于肝血管瘤切除术7胆囊切除术8胰头十二指肠切除术心得9急性肠梗阻的手术探查,1甲状腺手术操作要点,体位皮瓣剥离范围（切断舌骨下肌群否？）上动脉处理缝线牵引好峡部切断腺体的V形切除特殊的甲状腺切除（巨大 高位 胸骨后）,To Great Barries Reef in Australia 2011.10,2乳腺癌根治术,切口横行好处多（取病理？）皮厚度适中（在深浅筋膜之间 后不过背阔肌前缘）负压引流好
4、处多皮下积液的处理改良简化根治术(关于保留乳头的思考)积极开展保乳手术,保乳手术,一种趋势，适合 期超过肿块2cm病理标本观察五个点腋下另开切口请淋巴评价外形术后综和治疗,青岛2005年9月,3胃大部切除术与胃癌根治术,3胃大部切除术与胃癌根治术,胃溃疡先断十二指肠，十二指肠溃疡先断胃胃后溃疡可遗留十二指肠溃疡应保留幽门区血运空肠近端抑或远端对大弯？吻合口近Treitz韧带抗酸力强输入攀过长过短咋办？一式选十二指肠最宽处吻合二式胃的开口以1.5空肠口径为宜预防医源性脾损伤（力的方向 不用弹力钩）远端胃癌先断十二指肠,值得探讨,输入袢与输出袢间加Brauns吻合？胃癌一律做B-式吻合？切口可因病
5、变性质，部位而变化（胃近端切除，全胃切除可用左肋下斜切口）！如何预防吻合器胃空肠吻合口术后出血（直视止血，全层加强缝合，血供的控制）,2008北京奥运,4结肠切除术有关问题,4结肠切除术有关问题,结肠的解剖特点注重血运端侧吻合好端端吻合三针法 桨肌包埋绝对不能穿透肠壁，打结力度适中预防吻合口漏 在健康结肠操作 无张力 切缘血运良好 避免系膜血肿 去除吻合口边缘脂肪 系膜缘距短端1.01.5 良好的术前准备和 术后抗生素 近端造瘘是救命措施,鱼鸟争食-大堡礁海域-澳大利亚 2011.10,5脾切除与门奇静脉断流术,贲门周围血管局部解剖,5脾切除与门奇静脉断流术,体位与切口断脾韧带的顺序与脾旋转游
6、离脾动脉预防脾静脉和胰尾损伤（指捏法）脾血回收与脾蒂处理断流技巧：入路 食道显露 断流到位创面的处理,少见断流手术并发症,食道狭窄胃瘘（误损伤，缺血坏死）对胃壁薄的病人要注意胰瘘（预防胰尾损伤，出血尽量不缝扎胰腺，引流充分）,贲门周围血管离断示意图,冷希圣的新观点,6肝的显露于肝血管瘤切除术,体位与切口韧带切断顺序术者站位（右左 左右）血管瘤切除（间隙 可置阻断带）中央型切除技巧（先处理第三肝门 后剖开肝组织 肝内静脉分支破裂的修补）,典型病例:巨大多发肝血管瘤,一例尾状叶肝血管瘤:,7胆囊切除术,体位与切口（斜切口的优势）顺逆结合牢记解剖变异多，避免掉入陷阱遵循贴近胆囊操作炎症重者可做大部切
7、（无需显露胆总管）切记不能残留哈德门氏袋（预防再生）切下胆囊后以干纱布压胆囊床5分钟是发现小胆漏的好办法,初遇海龟-大堡礁海域-澳大利亚 2011.10,8胰头十二指肠切除术心得,切口与体位入路（肝12肠韧带或肠系膜上静脉）切断胰颈与胰断端的处理钩突的切除胰肠吻合的方法预防胰漏,完整胰钩突切除方法,仔细结扎钩突进入SMV的小分支，提倡先结扎后剪断将SMV拉向左,充分显露SMA；亦可游离脾静脉,在脾静脉下方直接显露SMA切开SMA表面的鞘膜组织，显露并结扎进入钩突的小分支（钩突系膜）完整切除钩突提倡整块标本送检,胰液引流方法,套入式胰肠吻合（端-端 端-侧）捆绑式胰-肠吻合（也属套入式）和捆绑式
8、胰-胃吻合胰管空肠吻合（端-侧）,消化道重建模式图胰十二指肠切除术 准 标,预防胰瘘,选择适当的吻合方式（根据胰腺的情况和术者的熟练程度）胰颈左侧血运好，偏左断胰好（利于SMA的显露）胰管引流必不可少胰腺缝线结扎不宜过紧两根血管缝合线连续缝合,壶腹癌2009.12.3完成,9急性肠梗阻的手术探查,首先探查右下腹 如盲肠扩张，梗阻部位在结肠，继而探查左下腹，如乙状肠扩张则梗阻在直肠；如盲肠不扩张，梗阻部位必在小肠，应从回盲瓣起，提起空虚肠管向口端探查直达梗阻，塌陷肠管与扩张肠管交界是梗阻的所在；找不到空虚肠管应注意有无内疝（脐，腹股沟等处）,结 语,训练好外科手技得益终生学习首先当好第一助手（背熟手术 步骤；跟随术者的思维，从力学的角度体会提高手技水平，用良好的操作激发术者的手术兴奋性；协助把关）吃一堑长一智，不断学习总结提高（参加观摩手术一定要记手术心得；受到指正记住教训，找到原因，不重蹈覆辙；永远把自己放在术者位置去考虑问题）,Is it the truth?,One cannot step twice into the same river.,
