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1、教学目标：,掌握：营养代谢支持的概念及护理评估肠内、肠外营养支持病人的护理措施熟悉：营养支持的原则、途径及并发症了解：外科病人代谢特点及营养需求,概述：,营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。,（一）饥饿状态下的代谢变化特点内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。机体内无食物营养利用胰岛素分泌、胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌促进体内糖原分解供能。蛋白质分解，糖异生供能。初期严重，后期因脂肪分解而减少。,外科病人代谢特点及营养需求,脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体
2、内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点,创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢、高分解状态。糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相食现象）。脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行。体液平衡紊乱。,（三）外科病人营养的需求,机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐。糖占总供能量的大部分，供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的
3、分解，稳定体内代谢平衡。（100150g/d）注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。,蛋白质提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。（1.01.5g/kgd）注意：必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。,脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：12g/kgd；高代谢状态下还可以适当增加。其他电解质、维生素、微量元素。,营养支持途径,肠外营养经静脉点滴等胃肠外途
4、径供给病人营养的方法。肠内营养用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。临床意义：肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,（一）健康史了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。（二）身体状况1、身高与体重理想体重（kg）=身高（cm）-105占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)100%低15%即提示有营养不良。,【护理评估】,2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。正常：男性11.313.7mm；女性14.918.1mm3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。上臂肌肉周径(c
5、m)=上臂中点周径(cm)肱三头肌皮褶厚度(cm)0.314 正常：男性22.827.8cm；女性20.925.5cm,（三）心理-社会状况治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认知程度及接受能力。,（四）辅助检查,1、血浆蛋白测定营养评价的重要指标,2、免疫功能测定周围血总淋巴细胞计数反映机体免疫状态1.5*109/L提示营养不良。延迟型皮肤过敏实验反映人体细胞免疫功能,附：,链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 2428小时测皮肤硬结直径5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。,3、氮平衡测定氮平衡(g/d)=24小时氮摄
6、入量（g/d）（24小时尿素氮+3g）说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。营养不良时呈负氮平衡。,（五）营养治疗与反映,1、营养支持的适应症无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等；病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面积烧伤、严重感染等；明确的营养不良者；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,2、营养支持的禁忌症肠道功能异常者，如严重腹泻、消化道活动性出血、肠梗阻等，禁用肠内营养。严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。,3、支持途径的选择消化道功能基本正常者，无禁忌经口进食为
7、主，必要时肠外补充。不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人经管饲代替口服。凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者肠外营养。,支持途径选择的原则：优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）,可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,4、营养支持的实施（1）肠内营养：经喂养管每次100300ml,1020分钟完成；经输注管与喂养管每次23小时内完成，间隔23小时。输注泵（2）肠外营养：全营养混合液TNA单瓶,5、营养支持的主要并发症（1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。（2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。,【护理诊断及合作性
8、问题】,营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。,【护理措施】,（一）肠内营养支持病人的护理营养液：无菌环境配制、低温保存（4）、24小时内用完。肠内营养的制剂（附）匀浆饮食:天然食品混合匀浆化；成分全面但残渣较多；用于消化功能好者。配方膳:大分子聚合物；标准化生产，流动性好；酪蛋白和大豆为氮源。要素饮食:无需消化酶。,取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和误吸。营养液输入时保持温度恒定（3840摄氏度）输入方式：小剂量、低浓度、低速度开始。管道护理：清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。营养监测和并发症观察：,肠内营养支持潜在并发症：,机械性：粘膜损伤、消化管道梗阻感染性：吸入性肺炎、腹膜炎胃肠道：腹泻、便秘、吐、痛代谢性：高血糖、体液失衡,（二）肠外营养支持病人的护理,护理措施严格无菌操作做好静脉导管护理加强巡视，按医嘱调整滴注速度；保持导管衔接牢固和输液畅通加强观察：做好肠外营养监测和并发症观察,回顾小结：,什么是肠内、肠外营养？肠内、肠外营养支持的意义？肠内营养液输入时的温度应保持在？,肠内防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大,肠外有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合,谢谢！,
