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1、执法文书使用范例1.立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表(行政区划简称)安监管立字年份第（执法代号了流水）号（下同）案由 当事人名称（姓名）具体违法行为（例）公司特种作业人员无证上岗 , （文书中“案由”应当按照法律法规中有关法律责任条款的规范用语填写。） 案件来源：根据实际情况可填写：监督检查、举报投诉、移送、上级交办、下级报请等内容。时间： 填写立案时间 。案件名称 公司安全培训违法案 当事人：（单位写工商营业执照核准全称，自然人写姓名，派出机构无法人资格，财务独立合算的，写派出机构全称） 电话 当事人基本情况： 法人代表人：（单位附营业执照复印件，个人附身份证复印件 ） 当事人地址
2、号 邮政编码 案件基本情况：（写明通过监督检查、举报、投诉等已初步掌握的违法事实情节，包括发案时间、地点、重要证据及造成的危害和影响）（例）年月日，我局在执法监督检查中发现，公司名从事电气焊作业的特种作业人员、，未按规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，擅自无证上岗从事特种作业。承办人意见：（填写违反的法条，是否进行立案调查）拟立案查处。（例）经初步审查，该公司行为违反了安全生产法第二十三条的规定，建议立案调查，依法处理。承办人（签名）： 刘证号： 张证号：年 月 日审核意见：（先由承办机构负责人审核，再由局法制科负责人审核） 建议立案（手写）审核人（签名）：年月日审批意见：（由
3、承办机构分管领导审批）同意立案（手写）审批人（签名）： 年月日2.询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书()安监管询字第（）号 单位人 ：因办理（写具体案由）如特种作业人员无证上岗违法案，请你于年 月日时到区安全监察大队104房间（安监部门以外地点询问时，应在此栏注明具体地址）接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：路33号 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（公章） 年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。3.询问笔录安全生产行政执法文书询问笔录询
4、问时间 年月 日时 分至月日时 分 第 一 次询问 询问地点 区安全生产监督管理局房间 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位有限公司 职务 董事长 住址 市路号（区） 电话询问人 单位及职务区安全监察大队 副大队长 记录人 单位及职务区安全监察大队 科员 在场人 我们是 区安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就（填写案由）如：你单位安全培训违法的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？应首先询问被调查人是否要求调查人员回避，如申请调查人员回避应讲明理由。“询问笔录”应当记录被询问人提供的与
5、案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、与被调查对象的关系、事实过程、因果关系以及产生的后果等，记录必须准确。询问笔录采用问答式。需对多人进行调查的，应当分别进行笔录。询问笔录填写完毕后，应当将笔录交给被检查方核对或者当场宣读，被检查方确认无误后，应询问被调查人“对以上谈话是否还有陈述、申辩意见”“需要限期提供证明材料的要注明”；应当在笔录终了处注明“以上笔录我看过，和我讲的一样”的字样，并在笔录上逐页签字、注明日期，在修改处签字或者按指纹、注明日期；执法人员应当在笔录终了处签字、注明日期。续页询问记录：（例）答：听清楚了。 问：你是否要求调查人员回避？ , 答：不要求。 问：你在单位担
6、任什么职务？ 答：我是公司的董事长。 问：你公司主要负责人都经专门的安全生产培训考核合格取得安全资格证吗？ 答：只有取得了资格证。 问：你公司安全机构设置如何，如何配备安全管理人员的？ 答：设有安全管理科，配有3名安全管理人员。 问：都取得安全培训考核证书了吗？ 答： 问：你对以上谈话还有陈述、申辩意见吗？ 答：没有了。 问：你看以上的笔录是否属实？如果属实，请签字。 答：以上笔录我看过，属实。 （以下为空白）询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年月日 共 2 页 第 1 页4.勘验笔录安全生产行政执法文书勘验笔录()安监管勘字第（）号勘验时间 年月日时分至月日时分 勘验场所
7、 （要写明具体勘验地点）如：施工现场 天气情况 晴 勘验人（由两名执法人员）单位及职务区安监大队 科员 勘验人 单位及职务区安监大队 科员 当事人 单位及职务有限公司副总经理 当事人 单位及职务有限公司安全员 被邀请人（由与当事人无利害关系的专业技术人员担任）单位及职务负责人 记录人 单位及职务区安监大队 科员 我们是区安全生产监督管理局的执法人员 、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：（应详细写明勘验人对案件现场进行勘验的经过、技术分析和结果） 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式：
8、 被邀请人（签名）： 记录人（签名）： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附续页。 共 页 第 页5.抽样取证凭证安全生产行政执法文书抽样取证凭证()安监管抽字第（）号被抽样取证单位有限责任公司 现场负责人 单位地址市路号（区） 联系电话邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月日时分 抽样地点 有限责任公司装配车间 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量钢丝绳619-17-170-I 甲-镀-友同壹根钢丝绳卡18壹件被抽样取证单位现场负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全
9、生产监督管理部门（公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。6.先行登记保存证据审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表案件名称： 有限公司安全生产违法案 当事人及基本情况（以工商营业执照核准的生产、经营范围和所有制性质、生产状况等情况为准，个人以身份证信息为准）如：有限公司从事生产、加工、销售金银饰品案件基本情况（写明通过监督检查、举报、投诉等已初步掌握的违法事实情节，包括发案时间、地点、重要证据及造成的危害和影响）如：2007年1月4日，区大队对有限公司进行执法检查，发现该企业涉嫌使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的设施、设备，该
10、行为违法了中华人们共和国安全生产法第三十一条、八十三条规定。证据名称及数量拾件壹件提请理由及依据提请依据：中华人们共和国行政处罚法第三十七条第二款保存方式（由单位自存或由代存，并填写详细地址）如：单位自存，保存地点在安全部办公室，由安全部长保存。承办人意见：为避免证据日后的难以取得，建议先行登记保存。承办人（签名）： 年 月日部门负责人意见：同意负责人（签名）： 年 月日分管领导意见：同意负责人（签名）： 年 月日7.先行登记保存证据通知书安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书()安监管先保通字2007第（）号有限公司：你（单位）涉嫌使用国家明令淘汰、禁止的危及生产安全的设备、设施的 行为
11、。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项： 1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到区安监大队接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证据清单后，签字确认。 安全生产监督管理部门（公章）年 月日被通知人或被通知单位负责人（签名）： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部
12、门备案，一份交被取证人（单位）。先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序号证据名称规格型号产地成色（品级）单位价格数量备注1CJ8系列交流接触器CJ8浙江陈旧件贰拾元拾件2简易式1211灭火器安徽五成新件壹百元壹件上述物品经核无误。物品所有人（签名）： 承办人（签名）： 承办人（签名）： 年 月日8.先行登记保存证据处理审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表案件名称： 有限公司安全生产违法案 当事人及基本情况有限公司从事生产、加工、销售金银饰品案件基本情况2007年1月4日，区大队对有限公司进行执法检查，发现该企业涉嫌使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的设施、设备，该行为违
13、法了中华人们共和国安全生产法第三十一条、八十三条规定。证据名称及数量拾件壹件提请理由及依据提请依据：中华人们共和国行政处罚法第三十七条第二款规定进行先行登记保存承办人意见：为避免证据日后的难以取得，建议先行登记保存。承办人（签名）： 年 月日部门负责人意见：同意负责人（签名）： 年 月日分管领导意见：同意负责人（签名）： 年 月日9.先行登记保存证据处理决定书安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书()安监管先保处字第（）号有限公司：本机关于年月日对你(单位)的拾件拾件等物品进行了先行登记保存文号：()安监管先保通字第（）号。 现依法对上述物品作出如下处理： 依据中华人们共和国行政处罚法
14、第三十七条第二款规定，依法作出没收的行政处罚决定。 （处理方式：（1）违法事实成立，应当予以没收的，作出行政处罚决定，予以没收。 （2）违法事实成立，依据有关法律法规规定，可以扣留、封存的，作出行政处罚决定查封或扣押。（3）违法事实不成立，或者依法可不予没收、扣留、封存的，解除登记保存措施。）安全生产监督管理部门（公章） 年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。10.现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位： 有限公司 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 董事长 联系电话： 检查场所：（要具体到勘验、查看地点的具体方位和具体地点，如检查多个
15、场所应逐项填写）档案资料、加工车间 检查时间： 年 月 日 时 分至 月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员 、， 证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： （检查情况填写要全面、客观、准确） 如，当日对该企业的安全生产档案资料和加工车间现场进行了安全检查，发现如下问题： 1、车间焊工、电工未取得特种作业操作资格证，无证上岗从事特种作业； 2、车间无安全生产规章制度，无安全操作规程； 3、车间、等从业人员未经安全生产教育培训，就上岗作业； 4、车间消防器材配备不足，消防通道堵塞； 5、现场氧气瓶、乙炔气瓶混放； 6、现场缺少必要的安全警示标
16、志；7、车间内有一条油漆流水线在非法生产油漆。 对以上7条行为中1-6已下达责令改正指令书，对第4条行为抄报区消防大队，对第7条已下达强制措施决定书，并对第7条违法行为予以立案查处。 检查人员（签名）：、 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月日 共 页 第 页11.责令改正指令书安全生产行政执法文书责令改正指令书()安监管责改字第（）号 有限公司 ：经查，你单位存在下列问题：（例）1、未按照安全生产法规定设立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员。 2、危险物品生产单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格； 3、未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训； 4、特种作业人员未按
17、照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，无证上岗从事特种作业； 5、现场氧气瓶、乙炔气瓶混放； （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 5 项问题立即整改；对第1、 2、3、4 项问题于年月日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页 12.整改复查意见书 安全生产行政执法文书整改复查意见书()安监管复查字第（ ）号 有限公司 ： 本机关于年
18、月日作出了 责令改正的决定()安监管责改 字第（）号（文书中的年月日、文号和决定为责令改正指令书或强制措施决定书下达日期、文号和决定），经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：（例）经复查：1、你公司已按规定设置了安全生产管理机构，并配备了安全管理人员5名。 2、已按照规定对从业人员进行了安全生产教育和培训。 3、。 但是，你公司特种作业工、仍未按规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，仍在你公司无证上岗从事特种作业。 被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一
19、份交被复查单位。13.强制措施决定书安全生产行政执法文书强制措施决定书()安监管强措字第（）号有限公司 ：我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：（例） 车间设备不符合（GB-）的规定要求，存在重大隐患 ，不能保障生产安全。 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 安全生产法第五十六条 ，决定采取以下强制措施： 1、责令你公司立即从车间撤出所有作业人员；2、责令你公司车间暂时停产停业，、等（设备、设施、器材）停止使用；（或查封、扣押不符合保障安全生产的设备、设施、器材）2、责令你公司迅速组织人员力量，排除车间、等（设备、设施、器材）存在的重大事故隐患。重大事故隐患排除后，经审查同意，车
20、间方可恢复生产，、等（设备、设施、器材）方可恢复使用。 安全生产监督管理部门（公章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。14.鉴定委托书安全生产行政执法文书鉴 定 委 托 书()安监管鉴字第（）号 研究院 ：因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。物品名称规格型号数量备注钢筋8 一级钢3根每根长50钢筋16 二级钢3根每根长50鉴定要求： 检验以上钢筋的抗拉强度、屈服强度及韧性等力学性能指标是否达到国家标准的要求。 请于年 月日前向本行政机关提交鉴定结果。 安全生产监督管理部门（公章 ） 年 月日注： 鉴定结果请提出具体
21、鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。15.行政处罚告知书安全生产行政执法文书行政处罚告知书()安监管罚告字第（）号 有限公司 ：经查，你（单位）（例）有名从事特种作业操作的人员（其中电工名，起重机械操作工名）未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，擅自上岗从事特种作业操作，我局已在月 日下达责令改正指令书。月 日经我局复查，你单位还未整改 （按照法律、法规中有关法律责任条款的规范用语填写，注意与现场检查记录、责令改正指令书、整改复查意见书等文书的内容相吻合） 。以上行为违反了 安全生产法第二十三条 （ 法律、法规、规章（全称）条、款、项 ） 的规定，依据 安全生产法
22、第八十二条第四款 （ 法律、法规、规章（全称）条、款、项 ） ，拟对你（单位）作出 人民币贰万元以下罚款 （ 拟处罚种类及罚没款幅度 ） 的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向区安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。（需要听证的应在收到告知书后3日内提出）安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。16.当事人陈述申辩笔录安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间： 年 月 日 时 分至 月日时分地点：区安
23、全生产监察大队 陈述申辩人： 吴 性别： 男 职务： 科长 工作单位：有限公司 电话： 联系地址：区路号 邮编： 承办人： 王 记录人：张 我们是区安全生产监督管理局的执法人员王、张，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。现对 有限公司安全培训违法案一案听取你（单位）的陈述申辩。 陈述申辩记录: 吴：我单位在实际的生产过程中，虽然没有制定职工安全培训计划，也没有建立安全培训档案，但工作却都做了，职工的安全教育也基本上按要求进行，只是由于具体负责安全的人员工作不到位，也由于我工作上的失误才造成了现在的状况，希望根据我们的实际情况，减轻或者免于处罚。 王：对以上谈话是否还有陈述、申辩意见？
24、吴：没有了。 以上笔录我看过，和我讲的一样。 吴（手写） （当事人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序等进行陈述申辩时，执法人员应当认真听取，准确记录陈述申辩原话原意。对当事人提出新的事实和证据要记录完整。当事人委托陈述申辩人的，应当出具当事人的委托书。 当事人陈述申辩笔录填写要求同询问笔录中填写完毕的要求。 当事人提供文字陈述申辩材料的，应当随卷保存。 注：当事人陈述、申辩后，承办人员要确认当事人是否还要陈述、申辩。） 陈述申辩人（签名）： 承办人（签名）： 记录人（签名）： 年 月日 本页不够，可另附页。 共 页 第 页17.听证会告知书安全生产行政执法文书听证告知书()安监管听告字第（）
25、号有限公司：经查，你（单位）有（例） 未根据危险化学品的种类、特性，在生产车间设置防爆装置 行为。 以上行为违反了危险化学品安全管理条例第十六条 的规定，依据危险化学品安全管理条例第五十八条 ，拟对你（单位）作出 罚款人民币叁万元整 的行政处罚。注：安全监管部门作出给予责令停产停业整顿、责令停产停业、吊销有关证照、较大数额罚款（对个人罚款壹万元以上及对法人和其他单位罚款叁万元以上）时，应当告知当事人有要求举行听证的权利。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向 （将作出行政处罚）区安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址：区路号 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（公章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。18.听证会通知书安全生产行政执法文书听证会通知书()安监管听通字第（）号有限公司： 根据你（单位）申请，关于公司工程一案，现定于 年月日时分在区安全生产监督管理局会议室 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人姓名 职务 法制科长 听证员姓名 职务 副科长 听证员姓名 职务 主任科员 书记员姓名 职
