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1、多发伤患者护理查房,目的：了解全身多发伤病人的护理要点重点解决问题:针对多发伤患者病情，制定切实可行的护理计划及护理措施,总纲,入院情况检查化验患者现状,概述致伤因素死因临床表现临床特点治疗原则 多发伤的新进展,评价护理诊断护理措施总结,病史汇报,入院情况介绍,1、患者满艳，女，44岁，以“车祸伤致全身多出疼痛流血伴活动受限一天”为主诉入院。摄X线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎CT示：C3椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：1、全身多发伤 2、失血性休克 3、颈椎外伤 4、
2、左肩关节脱位 5、左股骨干骨折 6、骨盆骨折。入住当地医院考虑患者病情较重，建议转入上级医院诊治。平车推入骨科病房，患者进行性出现意识障碍，伴恶心、呕吐症状，急请脑外科、胸外科、泌尿外科、ICU会诊，考虑患者病情较重，转入我科进一步治疗。,转入诊断：1、全身多发伤 2、失血性休克 3、颈椎外骨折 4、左肩关节脱位 5、左股骨干骨折 6、骨盆骨折,转入时 T：36.6，P：125次/分，R：30次/分，BP177/116mmHg。入住我科后积极给予经口气管插接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动受限，贫血貌，导尿管固定在位，持续导尿中，引流出
3、淡血性液体约200ml，头面部及四肢可见多处皮肤擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血，右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余给予营养支持等对症治疗,病史汇报,病史汇报,既往史：否认“肝炎”“结核病”传染病病史，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史,辅助检查：,X线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎CT示：C3椎体骨皮质连续性中断。,2014-09-14血常规：
4、白细胞计数20.71*109/L，中性粒细胞计数18.09*109/L，中性粒细胞87.4%，红细胞计数3.08*1012/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积0.276L/L。生化常规：丙氨酸氨基转移酶107U/L，天门冬氨酸转移酶167U/L，总蛋白58.1g/L，白蛋白29.0g/L，葡萄糖6.60mmol/L，钾2.92mmol/L，肌酸激酶1484U/L，肌酸激酶同工酶77U/L，乳酸脱氢酶1769U/L。凝血功能：凝血酶时间(TT)10.1s，纤维蛋白原(CFib)2.01g/L，血浆D-二聚体测定32.067mg/L。尿常规(+沉渣)：(尿化)隐血阳性()。,辅助检查：,护理体格检
5、查,Tx:36.5C BP:123/68mmHg R:22次/分 SPO2:98%瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，3mm,对光反射灵敏头面部：头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤口鼻腔：耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及明显肿大胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR：125次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹 平软，下腹部压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音5次/分四肢：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性,患者现状,患
6、者现神志清楚，精神面色好，于9月18号气管插管 拔除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一般情况良好，转骨科继续专科治疗。,多发伤相关知识,定义：同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是可危及生命的。对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属于多发伤范畴。,概述,致伤因素,机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,死因,伤后数分钟 50%（死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救）,伤后6-8小时30%（黄金时间）死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、
7、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，是抢救的主要对象。,伤后数天或数周20%死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,严重创伤患者死亡的三个高峰,早期快速有效救治是减少创伤患者死亡的关键!,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。,临床特点,多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+12），而具有自身特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理
8、变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。,临床特点,休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现
9、象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,临床特点,休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,临床特点,容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多
10、系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题！,临床特点,多发伤存在处理顺序上问题 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，
11、而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。伤后并发症和感染发生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四四个以上无一生存。,治疗护理原则,急救顺序（VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,先处理后诊断、边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理,根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,急救顺序（VIPC),V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救
12、治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做气管插管或气管切开,急救顺序（VIPC),I（infusion）输液、输血扩 充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制
13、输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬 高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合
14、征的发生率。,手术顺序及方式原则,严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,手术后的监测及处理,多发伤救治进展 液体复苏,输液量 大量输液死亡率较高（33.2%）限制输液死亡率较低（23.6%）ARDS、肾衰等并发症少输液种类 晶体液有利于复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害 白蛋白可能增加病死率 全血或血浆可降低病死率,小结,目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创
15、伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，不合理的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。,多发伤护理诊断,组织灌注不足清理呼吸道无效气体交换受损皮肤完整性受损疼痛营养失调焦虑，恐惧,护理诊断,潜在并发症：意外拔管 下肢深静脉血栓形成,组织灌注不足与出血导致血容量不足有关,措施：绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血迅速建立至少两条静脉通道遵医嘱快速补液，补充血容量提高氧流量保证患者血氧在90以上密切注意血压，中心静脉压的变化，关注血容量的不足情况密切注意每小时尿量,目标：患者尿量达到30ml/h评价：患者休克得到纠正,清理呼吸道无效与患者不能自行咳痰，痰液堵塞
16、有关,必要时予气管插管或气管切开(9.14予气管插管)保持病室空气清新，温湿度适宜密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果按需吸痰，注意无菌操作病情允许与翻身拍背与加强气道湿化遵医嘱予化痰药物应用（9.14应用氨溴索）,目标：患者没发生堵管危险评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利,气体交换受损与肺挫伤有关,密切观察呼吸等生命体征的变化床头抬高30-45，利于呼吸1机械通气（9.14予气管插管）给予镇静镇痛（咪达挫仑10mg间断推注），减少氧耗及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时处理腹胀（9.17开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用,目标：呼吸平稳，血
17、氧饱和度正常评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳,皮肤完整性受损与擦伤，卧床，制动有关,合理使用气垫床加强翻身，更换体位做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。观察外周静脉输液情况，有无红肿热痛，出血等擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及其他污染物保持床单位整洁，污染的被服敷料及时更换,加强营养，增强抵抗力（9.15开始予百普力鼻饲）加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫,目标：受损处皮肤愈合未发生压疮评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮,疼痛-与外伤，骨折有关,给患者提供安静，舒适的休息环境与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通）遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观察
18、药物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）操作要集中，动作要轻柔,目标：患者舒适，积极配合评价：病人能配合护理工作,体温过高（大于38.5）：与骨折感染有关,密切观察患者的体温，心率变化，有异常及时告知医生处理遵医嘱药物或物理降温，注意有无降温过快，体液丢失过多（9.16予赖氨匹林0.9iv体温降至37.8）及时更换被服，保持床单位的清洁严格无菌操作遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药效果,目标：患者无发烧评价：患者体温在正常范围内（9.17日至患者出科未再发烧，出科前T：36.5）,营养失调：低于机体需要量-与禁食，体温过高有关,合理早期营养支持，在给予肠内外营养
19、的同时注意有无并发症的发生（9.15开始百普力鼻饲）遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者9.14输血后未发生输血反应）定时监测血红蛋白的含量，随时定时处理（9.18血红蛋白：110g/l）积极控制体温，降低营养消耗（9.16予赖氨匹林降温）,目标：患者体重不下降评价：患者血红蛋白含量升高,焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通有关,避免在病人床边谈论病情向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在位置）适当给予咪达唑仑等镇静药物在进行各项操作前做好解释核对工作，缓解精神压力,目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。评价：患者克服恐惧心理，积极配合治疗,潜在并发症：意外拔管,加强床旁监护，详细交接班妥善固定各管道遵医嘱应用镇静药物，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生报告尽量采用鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦，冯影。Icu患者气管置管意外脱管分析许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。,潜在并发症：深静脉血栓形成,指导患者肢体处于功能位，并适当抬高下肢促进静脉回流衣物宽松，肢体保暖，室温在25左右被动肢体按摩，运动疗法（9.17医嘱予气压治疗）密切观察足背动脉，末梢血运，四肢皮温静脉导管正压封管，降低血栓形成陈晓滨，杨伟国。70岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预,
