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1、Xxxx有限公司股东、董事、监事、高级管理人员调查表填表说明：1、 填表人员包括xxxx有限公司（以下简称“公司”或“xxxxxx”）的董事、监事、高级管理人员，直接持有或通过xxxx有限公司以及xxx有限公司间接持有xxx5%以上股权的自然人股东；2、 表格内容不够请添加，多余的空行可删除；3、 下述内容均需填写，如无所调查事项或情况，请明确填写“无”；4、 填表人需在本表每页页脚签字，公司对本表加盖骑缝章。一、本人基本情况调查表姓名性别出生年月国籍学历现在公司任职身份证号码（请将身份证复印件附后）是否拥有境外永久居留权（如有，请填写国家名称，并将证明文件附后）教育及培训（从大中专以上起填）
2、起止时间学校（机构）专业/内容学历/证书直接或者间接持有公司股份情况（从最初开始成为公司的股东开始直至目前为止）时间公司名称出资额/持股数量持股比例抵押冻结情况二、工作经历调查表工作经历起止时间单位/部门职位（等级）目前兼任职务情况兼任职务的单位名称兼职职务是否在该单位领薪兼职方与公司关系（股权投资、供货、销售、咨询、服务等）三、本人对外投资或经营其他单位情况（实际控制人填写范围包括已经注销、吊销和转让的对外投资，其他人员填写目前对外投资）序号单位名称注册资本本人持股比例任职情况期间四、被调查人近亲属有关情况调查被调查人近亲属包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及
3、其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况2、年满18周岁的子女及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况3、父母及配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况4、兄弟姐妹及其配偶情况调查 姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况5、配偶的兄弟姐妹情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况6、子女配偶
4、的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务所投资单位名称和股权比例涉及的诉讼或仲裁情况五、本人其他情况调查1、是否存在尚未了结的或可预见的诉讼、仲裁及行政处罚案件？如有，请说明具体情况。 2、本人及本人关联方是否与公司及其关联方签署了借款合同、担保协议及其他协议？如有，请简要说明并提供合同或协议复印件。 3、是否存在重大的债务负担？如有，请说明债权人、债务金额、借款期限、借款原因。 4、如持有公司股权，所持股权是否存在信托、委托持股的情形。 5、是否在公司领薪？如是，请说明领薪金额。 6、是否通过公司缴纳各项社会保险和住房公积金？ 7、是否与直接或间接持有公司5%以上股份的股东、实际
5、控制人、公司其他董事、监事、高级管理人员存在关联关系？（如存在，请注明） 8、本人近亲属（包括配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母）是否存在持股（含直接持股、间接持股、委托持股、信托持股、一致行动、协议控制）公司的情况？（如有，请注明股东姓名及持股比例） 七、本人的承诺与声明1、本人不存在公司法禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（3）担任破
6、产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（5）个人所负数额较大的债务到期未清偿。2、本人最近三十六个月内未受到过中国证监会的行政处罚、最近十二个月内未受到过证券交易所的公开谴责。3、本人不存在因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规被中国证监会立案调查的情形。4、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。5、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。6、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受其他方委派。本人 郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。填表人签名: 年 月 日公司确认：公司谨此确认填表人在本公司工作人员的面前填写本表。 公司盖章
