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退役残疾军人移交地方申请表姓 名性 别民族照片（小二寸）出生年月身份证号入伍时间退伍时间户籍地致残时单位及职务退役证件号致残时间、地点及原因致残性质残疾等级残疾证编号发证机关残情复查结论医疗卫生专家小组意见：1、诊断：2、是否与实际残情相符：医疗卫生机构盖章负责人签名年 月 日残情医学鉴定小组成员及签名(3人以上)姓名技术职务从事专业个人签名区人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年月日县（市）人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年月日地级人民政府民政部门意见（民政部门公章）负责人签名（盖章） 年月日 省级人民政府民政部门意见伤残性质：伤残等级： （优抚专用章） 年月日地方编号备注1.残情复检应尽量尊重军队卫生部门意见，如复查残疾情况与记载残情明显不符，需上报省民政厅；2.如残情发生变化，需调整残疾等级的，待伤残抚恤关系转入地方后，按残疾军人调整等级程序办理；3.残疾情况为精神病或者职业病的，不需体检，但需提供服役期间原始医疗证明。说明：此表一式两份，一并上报。
