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1、入河排污口申请表（试行）（ ）排登字 第 2 号申请单位（签章）：屏南县XXX登记日期： 20XX年X月X日中华人民共和国水利部监制填报要求1、在江河、湖泊（含运河、渠道、水库等水域）设有排污口的所有单位应如实填报本登记表。2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。3、必须按“填写说明”如实规范填写。登记单位有两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。4、提交本表一式五份，每份需加盖公章，同时交所在地县级（或县级以上）人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位。有关数据经核定后，返回登记单位一份，并逐级上报松辽流域委员会、省、
2、市水行政主管部门各一份。5、入河排污口所在地县级（或县级以上）人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位应对入河排污口登记表有关信息进行核查，有关数据核定后将作为入河排污口设置单位是否新建、改建、扩大入河排污口的监督管理依据。申请单位1屏南县建设局法人代表2XXX详细地址3古峰镇文化路25号邮政编码352300单位性质4事业主管机关5联系人联系电话取用水量（万吨/年）697.09服务面积（km2）6服务人口69500入河排污口名称城北区生活排污口排污口性质7企业市政建成时间1995其他排放方式7连续入河方式7明渠（）、暗管（ ）泵站（ ）、涵闸（ ）潜没（ ）、其他（ ）间歇排污口位置所
3、在行政区8：屏南县古峰镇排入水体名称9：金造溪排入的水功能区名称10：金造溪屏南景观娱乐用水区 经度：1185854.4纬度：265452.8（准确到）设计排污能力（吨/日）112400排污口大小121.51.5m工业废水排放量（吨/日）13/年排放污水总量（万吨）1382.5生活污水排放量（吨/日）132260其它污水排放量（吨/日）13/污水是否经过处理否污水处理方式14主要污染物排放浓度及排放总量项目名称15排放浓度（mg/l）16总 量（吨）日排放总量17年排放总量18CODNH3-N总磷排污河道、排污口平面位置示意图19：所在地县级以上水行政主管部门或流域机构所属单位审核意见审核单位
4、（签章）： 主管负责人（签章）： 年 月 日填写说明1、“登记单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。2、“法人代表”按法人单位代码证书中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。3、“详细地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。4、“单位性质”填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。5、“主管机关”：如有上级单位，填上级单位，否则不填。6、“取用水量”：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。市政排污口，填排污系统“服
5、务面积”、“服务人口”。7、 “排污口性质”、“排放方式”、“入河方式”等栏目在后面提示栏中划“”。8、“所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。9、“排入水体名称”填直接排入的河流、湖泊、水库名称。10、“排入的水功能区”填国务院、水利部或有关省人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门和流域管理机构或空缺。11、“设计排污能力”填排污口设计的排污水量。12、“排污口大小”：方形填截面积：宽高（m）,圆形填：直径（m），并标明材质。13、“工业废水排放量”、“生活污水排放量”、“污水年排放总量”填实际的排污水量，排污单位若为火电厂
6、，则在“其他污水排放量”栏中填写温水排放量。14、“污水处理方式”：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。15、“项目名称”：登记单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”（致癌、致畸、致突变）物质必须如实填报。16、“排放浓度”填排污口正常排放情况下的污染物浓度。17、“日排放总量”填正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量。18、“年排放总量”填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。19、“排污河道、排污口平面位置示意图”要求用AUTOCAD软件制作（或手工制作）后附上。
