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1、危险化学品建设项目安全许可审查书（试行）项目名称许可事项受理编号受理日期受 理 人实施部门国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本审查书由负责实施危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管理部门（简称实施部门）填写。二、本审查书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。三、本审查书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的建设项目安全许可申请书中的建设项目名称；“许可事项”栏，分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣工验收；“受理编号”、“受理日期”和“受理人”栏，填写建设项目安全许可申
2、请受理通知书上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。四、本审查书“申请单位”、“所在单位”、“项目类型”、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写申请单位建设项目安全许可申请书中的“申请单位”、“建设项目所在单位”的全称、建设项目类型、总投资、安全投资。五、本审查书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在建设项目安全设施设计审查时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号；在建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全设施设计审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。六、本审查书“参加审查单
3、位代表的意见”栏，填写参加审查的该建设项目的可行性研究单位、安全评价单位、安全设施设计单位、安全设施施工单位代表对专家组审查意见发表的意见，并由这些代表签字。七、本审查书“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字。八、本审查书“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。九、本审查书“建设项目安全许可实施部门审查”栏目中，“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况；“审查人员审查意见”栏，填写审查人员的意见和理由简要说明，并由组织审查的负责人签字；“承办审查的安全许可实施部门内设机构意见”栏，填写承办审查的安全许可实施部门内设机构的审查意见和简要说明，并
4、由负责人签字，加盖公章；“安全许可实施部门意见”栏，填写建设项目安全许可实施部门审议的内容，主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。十、本审查书“拟出具的建设项目安全许可意见书编号”栏，填写拟对该建设项目出具本项安全许可意见书的编号。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；实施在填写审查书时，审查书封面不编制页码，其他重新编制审查书的自然页码。申请单位所在单位项目类型建设地址总投资安全投资建设项目安全许可意见书文
5、号建设项目技术、工艺流程、装置、设施简介：参加审查单位代表的意见审查时间审查地点参加审查的单位代表名单单位姓名职务/职称签字专家组审查意见审查时间审查地点专家组组长：（签名）年月日专家组组成人员名单姓名职称专业特长单位签字建设项目安全许可实施部门审查审查人员姓名职务职称单位刘 强副司长国家安全生产监督管理总局才仁普措副司长国家安全生产监督管理总局刘 伟副处长国家安全生产监督管理总局孙 燕副处长新疆安全生产监督管理局王 江副局长巴州安全生产监督管理局审查人员审查意见：经审查，建设单位提交的申请文件、资料基本符合危险化学品建设项目安全许可实施办法及有关文件的规定和要求。经修改完善后的安全条件论证报告对建设项目危险、害因素与周边环境、设施的相互影响及当地自然条件对项目的影响论证比较充分，拟选厂址适宜该项目建设。经修改完善后的设立安全评价报告对项目涉及的危险、有害因素分析较为全面，对危险、有害程度评价准确，评价提出的对策措施对建设项目安全设施设计具有指导作用。同意专家组审查意见，建议批准该项目设立安全审查。审查人员（签字）：年月日建设项目安全许可实施部门审查承办审查的安全许可实施部门内设机构意见经审查，该建设项目符合安全生产设立条件，同意设立。负责人（签字）：（承办机构盖章）年月日安全许可实施部门意见同意设立。负责人（签字）：（实施部门盖章）年月日拟出具的建设项目安全许可意见书编号：
