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1、 A.1-1食品经营许可证申请书NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业
2、执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6.本申请书内所称
3、食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。附申报资料 资料名称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.法定代表人（负责人）、食品安全管理人员的身份证明复印件；4.经
4、营场所合法使用的有关证明；5.与经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等示意图、说明及主要设备设施清单等文件；6.与经营相适应的食品安全自查、食品进货查验、从业人员培训与健康管理、食品安全事故应急处置预案等食品安全管理制度；7.食品贮存、索证索票、台账登记、食品加工、餐饮具清洗消毒、食品留样、食品添加剂管理、专间操作、餐厨废弃物处置、环境卫生管理、不符合食品安全要求的食品处理规章制度。8.从事直接入口食品经营、散装食品经营和餐饮服务的，还需提交食品从业人员健康体检证明；9.申请利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经
5、营许可证的公示方法等材料；10.申请通过网络从事食品经营的，还应当提交具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能设施设备资料；无需食品贮存场所的网络食品销售商，还应当提交与生产商关于贮存、运输协议的复印件；11.连锁经营的食品销售企业，分店在申请食品经营许可时，还应当提供连锁企业总部的地址、联系方式以及经营过程中由总部统一保存的各类材料名录；12.申请制售类经营项目的，还需提交生活饮用水安全检测报告；13.申请保健食品销售的，还需提交保健食品注册或备案相关证明文件；14.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；15.申请饮品制售含自
6、酿酒的，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；16.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址；如开展网络
7、经营，同时具有实体门店：是，否；2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否；5.如主体业态为单位食堂，为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否；6.从事批发销售：是，否；7.连锁经营：是，否；如连锁经营，请填写：企业总部地址，联系方式。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5.
8、 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：申请酒类销售：是，否；如销售酒类：预包装，散装；如申请散装食品销售，含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，含自酿酒制售：是，否；申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日法定代表人（
9、负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件
10、类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本
11、申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章
12、：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所经营场所仓库地址（如有）主体业态经营项目是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注
