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1、食品经营许可申请书 申请人： 申请时间： 西安市灞桥区食品药品监督管理局制填写说明一、“申请人”是指申食品经营许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。二、企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。 三、 申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。四、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。五、申请人自愿选择主体业态和经营项目，并在中打，主
2、体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 六、填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。申请人法定代表人负责人业主联系电话社会信用代码（身份证号码）住所经营场所经营面积 m2从业人员数 人主体业态食品销售经营者 ( 网络销售) ;餐饮服务经营者( 集体用餐配送单位 中央厨房);单位食堂经营项目预包装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）;散装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）;特殊食品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方
3、食品）;其他类食品销售: 热食类食品制售;冷食类食品制售;生食类食品制售;糕点类食品制售;自制饮品制售;其他类食品制售: 经营方式食品销售经营：批发；零售；批发兼零售；餐饮服务经营：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆； 小型餐馆； 快餐店；小吃店；饮品店；其他： 单位食堂：工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂； 企事业机关单位食堂；其他: 食品安全设施设备：序号名称数量位置备注保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 附申报资料目录：1、 食
4、品经营许可申请书；2、 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3、 法定代表人负责人业主情况登记表（内附法定代表人负责人业主身份证复印件）；4、 食品经营场所使用证明（租赁合同、房屋产权证明）；5、 经营场所和设施设备布局、操作流程等示意图及说明；6、 食品安全制度；7、 食品安全承诺书；8、 从业人员名单；9、 从业人员食品安全知识试题；10、 从业人员健康证明复印件；11、 食品安全管理人员情况登记表（内附食品安全管理人员身份证复印件）；12、 废弃油脂收购合同（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）；13、 废弃油脂收购员身份证复印件（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）；14、 符合国家规定的生活饮用水标准证明材料（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）；15、 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；16、 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；17、 其他。
