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1、 辽宁省彩票公益金项目辅助器具申请审批表姓 名性 别男 女民 族身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位经 济状 况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 农村领取社会救济金 家庭经济困难 户口类别农业户口 非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其他医疗保险 无医疗保险 残疾类别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾智力残疾 精神残疾肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 多重残疾辅助器具需求情况序 号产 品 名 称123个人或监护人申请乡镇（街道）残联意见县（区）残联审批意见市残联审批意见填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表
2、日期：填表说明：此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用在或符合项中标出。辽宁省彩票公益金项目辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基 本情 况姓 名性 别男 女民 族身份证号联系电话家庭地址邮政编码残 疾 类 别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 多重残疾经 济状 况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 评 估情 况适 配 辅 助器 具记 录次数产 品 名 称数量签 字适配时间备 注123回 访维 修情 况次数 时 间 回 访 人情 况 说 明123填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：1.此表由定点服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报省（自治区、直辖市）残联备案审核录入数据库，汇总上报中国残疾人辅助器具中心审核后报中国残联信息中心。2.填表时用在或符合项中标出。
