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1、泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,泌尿系统组成,肾脏 肾内科,输尿管,膀胱,尿道,（水库修理）,泌尿外科,（下水道修理）,排泄代谢废物、毒物调节水、电解质平衡维持酸碱平衡分泌促红细胞生成素、肾素、前列腺素、羟化VitD3,泌尿系统功能,肾脏的正常结构,脏层上皮细胞壁层上皮细胞,肾单位:,a.血管极 b.尿极 c.肾小囊 d.毛细血管襻,肾小球毛细血管,肾小球毛细血管壁为滤过膜，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成,毛细血管袢的结构,肾小球肾炎,Glomerulonephritis,GN以肾小球损害为主的变态反应性非化脓性炎症主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、
2、高血压及轻重不等的肾功能障碍。分类：原发性：原发病变在肾小球，肾唯一或主要受累 继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、多结节性动脉炎、糖尿病、Fabry病等。,病因及发病机制,大量临床和实验研究表明:为型变态反应免疫复合物性变态反应肾小球原位免疫复合物的形成循环免疫复合物抗肾小球细胞的抗体细胞免疫补体替代途径的激活肾小球损伤的介质,III型变态反应抗原(antigen)：抗体(antibody)：IgG、IgA、IgM抗原+抗体=免疫复合物(immune complex)循环免疫复合物，原位免疫复合物,原位免疫复合物形成,抗肾小球基底膜肾炎（Anti-G
3、BM nephritis，Masuqi肾炎）沿基底膜密集的Ab沉积肾小球基底膜抗原：感染基底膜结构改变细菌与基底膜抗原交叉,抗体,原位抗原,基底膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,感染等因素,免疫荧光染色，连续的线性荧光,原位免疫复合物形成,Heyman 肾炎（Heyman nephritis）抗原复合物上皮细胞与基底膜之间,抗体,原位抗原,基底膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图左图：抗肾小球基底膜性GN 右图：非肾小球基底膜性抗原。抗原Y抗体,连续性荧光 颗粒状荧光,原位免疫复合物形成,Ab与种植Ag的反应植入的抗原与肾小球本身成分发生反应而固定于肾小球局
4、部,抗体,原位抗原,基底膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,免疫荧光染色，不连续的颗粒状荧光,循环免疫复合物沉积,非肾小球抗原抗体,循环血液中形成免疫复合物（中等分子量）,沉积在肾小球,炎症介质,肾小球肾炎,+,免疫复合物可沉积在内皮细胞下，基膜内，上皮细胞下或系膜区内。,基底膜,循环免疫复合物沉积,基底膜,循环免疫复合物沉积,肾小球肾炎循环免疫复合物沉积机制示意图,免疫复合物沉积本身并不直接引起肾小球损伤，但都可激活各种炎症介质系统，引起肾小球损伤。,抗肾小球细胞的抗体,IC沉积（）Ab 肾小球细胞的Ag Ab依赖的细胞毒反应系膜细胞增生、内皮细胞损伤和血栓形成、蛋白尿,细胞免疫,致敏T淋巴细
5、胞、巨噬细胞产物 肾炎发生、发展与许多肾炎的发展有关补体替代途径的激活可不伴有IC沉积,炎症介质,激活的补体，炎症细胞和受损伤的及增生的肾小球固有细胞释放的细胞因子和血管活性物质。细胞成分：中性粒细胞；巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞；血小板；系膜细胞 可溶性介质：补体；花生四烯酸衍生物、NO和内皮素；细胞因子；驱化性细胞因子；凝血系统,肾小球肾炎的病理学研究方法,材料来源：肾活检、手术标本、尸体解剖、动物实验光学显微：HE染色 特殊染色：显示GBM和免疫复合物 PAS,PASM,Masson三色染色Immunofluorescence：IgG、IgM、IgA、C3EM:超微结构、IC沉积状况及部
6、位,含IgG的免疫复合物,直接免疫荧光法,荧光素,兔抗人IgG血清,(模式图),膜性肾病，IgG呈颗粒状沉积于毛细血管壁，+。,IgA呈团块沉积于系膜区，+，异硫氰荧光素显绿色,EM:Immune complex is also called electron dense deposits,基本病理变化,肾小球细胞增多基底膜增厚、系膜基质增多炎性渗出和坏死玻璃样变和硬化肾小管和间质改变,HE Staining：normal glomerulus,hypercellularity,Proliferous epithelial cells,GBM become thick,GBM become t
7、hick,GBM become thick,PAS staining：proliferation of mesangial matrix,Neutrophil exudation,Hyalinization&sclerosis,临床表现：（一）尿的变化,1.少尿或无尿少尿：24h尿量400ml；无尿：24h尿量100ml2.多尿、夜尿和等比重尿 多尿：24h尿量2500ml3.血尿 血尿：3个RBC/HP肉眼血尿 1 ml4.蛋白尿蛋白尿150mg/日；肾小球严重损伤3.5g/日 选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障，损伤较轻 非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球
8、的屏障损伤较重5.管型尿 透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）、蛋白管型,（一）尿的变化,肾小球肾炎尿液颜色的大体改变,电镜扫描 尿红细胞形态,电镜扫描 尿红细胞形态,肾素,前列腺素,促红素,活性D3,RAS,PG-K-Ks,Epo,1,25(OH)2D3,调节血压、水、盐,调节血压、水、盐,调节RBC生成,调节钙磷代谢,肾性高血压,肾性水肿,肾性贫血,肾性骨病,肾脏内分泌功能,1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压：肾小球缺血 肾素分泌增多；体内水钠潴留 有效循环血量增多3.肾性贫血和肾性骨病：肾性贫血：促红细胞生
9、成素减少贫血 肾性骨病：钙磷代谢失调 骨质疏松,（二）系统性改变,水肿高血压贫血 腰痛膀胱刺激症,肾小球疾病的临床表现,临床分类,急性肾炎综合征 明显血尿、轻-中度蛋白尿，水肿，高血压快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿，少尿、无尿，氮质血症，肾衰肾病综合征 三高一低 大量蛋白尿、全身性水肿、低蛋白血症，高脂血症和脂尿膜性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化无症状性血尿或蛋白尿 持续、反复血尿，轻度蛋白尿慢性肾炎综合征 病程半年，缓慢发展为肾衰氮质血症 尿毒症,尿毒症(uremia)体内毒性物质的刺激和水电解质失衡 多系统出现病变（水肿+纤
10、维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）,1.变质性变化(各种蛋白溶解酶和细胞因子)基底膜变性通透性增加 肾小球固有细胞变性纤维素样坏死 2.渗出性变化 中性白细胞和单核细胞 中性白细胞（蛋白水解酶）破坏内皮细胞、上皮细胞及基底膜 红细胞漏出,基本病变和病理学分类,3.增生性病变肾小球中任何细胞、基质都可以增生1）毛细血管内皮细胞 血管系膜细胞2）肾小球的上皮细胞（主为壁层上皮细胞）增生，形成新月体或环形体 3）毛细血管基底膜增厚4）血管系膜细胞和基质增生,明显增生时毛细血管腔狭窄甚至闭塞,1.轻微病变性肾小球肾炎2.局灶性节段性肾小球肾炎3.局灶性节段性肾小球硬化4.弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾小球肾
11、炎(2)增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球炎 新月体性肾小球肾炎(3)硬化性肾小球肾炎 5.IgA 肾病 6.未分类肾小球肾炎,病理学分类,病理学分类的原则：病变肾小球的分布特点肾小球内增生细胞的种类和分布特点,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾炎，感染后肾炎病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润,35,概述多见于儿童(5-14岁），预后好多数病例与感染有关，又称感染后肾炎：链球菌感染后肾炎、非链球菌感染性肾炎一般发生于链球菌感染后14W变态反应性疾病累及双肾多数肾小球临床 急性肾炎综合征,病
12、因和发病机制,1.常为A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），其他病原微生物较少见咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”2.肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等3.发病机制：循环免疫复合物沉积所致Ag+AbAgAb可溶性复合物沉积肾小球肾炎（AgAb）（补体沉积）,病理变化,双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点双肾体积，对称色红如表面及切面散在出血点,“大红肾”,“蚤咬肾”,毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜“弥漫、球大、细胞多”病变弥漫，累及双侧绝大多数肾小球，肾小球体积大、细胞数增多 肾小球体积增大，血管球细胞
13、数增多 内皮细胞、系膜细胞增生肿胀，中性粒细胞和巨噬细胞浸润 毛细血管腔狭窄肾小球缺血 毛细血管壁坏死，血栓形成节段性血管壁纤维素样坏死血管破裂出血 近曲小管上皮细胞变性,坏死，脱落 肾小管管腔：各种管型 肾间质：充血、水肿，少量炎细胞浸润,增生系膜细胞+内皮细胞渗出嗜中性粒细胞、单核细胞浆液、纤维素、红细胞变质毛细血管纤维素样坏死,hypercellular,proliferative endothelial&mesangial cells,Cellular swelling,毛细血管内增生性肾小球肾炎,电镜细胞增生及肿胀电子致密物沉积最常见的部位是脏层上皮细胞和基底膜之间另外也可位于内皮细
14、胞下或基底膜内（驼峰状“hump”）沉积物处脏层上皮细胞足突融合或消失中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上免疫荧光颗粒状的荧光IgG、C3沉积,毛细血管内增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉呈驼峰状(hump)突起。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,Hump,肾小管病变：上皮细胞变性腔内可见管型肾间质：充血水肿 中性粒细胞浸润,1.尿的变化 尿量：少尿、无尿 尿质：血尿、蛋白尿、管型尿 2.水肿 3.高血压（水钠潴留）,临床病理联系,急性肾炎综合征,临床病理联系,红细胞管型,透明管型,结局,完全恢复 预后与年龄有关，儿童预后好，成人预后差隐匿性肾炎慢性肾小球肾炎 儿童1%2%，成人15%20%快速进行性肾小球肾炎 1%,
