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1、,妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”。经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象。,原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。,病因病机,冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”；冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱和肝肾亏损。,气滞血瘀 肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫
2、气血更加壅滞，“不通则痛”；寒湿凝滞 内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。阳虚内寒 素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。,湿热瘀阻 经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪,湿热与血相搏结，流注冲任,蕴结于胞宫,阻滞气血,经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。气血虚弱 脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。肝肾亏损 多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产
3、房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。,诊断要点,病史 经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。症状 腹痛多发生于行经第12天或经期前12天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛,检查 妇科检查 无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。辅助检查 B
4、超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。,检查原发性与继发性痛经区别,原发性痛经 一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈 口狭窄经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。继发性痛经 盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。,常见原发性痛经的子宫位置,子宫位置的示意图,B超子宫后屈,继发性痛经的常见疾病,1.盆腔子宫内膜异位灶2.卵巢巧克力囊肿3.子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿4.卵巢子宫内膜异位灶1 23 4,四、鉴别诊断之一,鉴别诊断-病例1,王某，女，25岁。主诉：月经来潮6天，下腹
5、疼痛5天，加剧1天。现病史：平素月经尚准，2528天一潮，pmp1821/2,量中，lmp24/3，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。未婚，有性生活史。,体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略账，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中炎，宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。尿妊娠酶：阳性。血常规：白
6、细胞正常，血色素8.0克。B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,鉴别要点,1、25岁：育龄期妇女，未婚：有性生活史 2、月经过期史，阴道流血量少 3、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒2次。4、面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，血压90/60mmHg。下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音+-5、消毒下妇检：宫颈举痛明显，子宫大小正常，双附件触诊欠满意（检查欠合作）。6、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素8.0克。7、B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,异位妊娠,痛经
7、鉴别诊断之二,鉴别诊断病例2,廖某，女，教师，32岁。主诉：阴道流血4天，量少，伴下腹隐痛1天。病史：月经14岁初潮，经行不规律，3090天一行，57天可干净，量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作闷，纳差，二便调。舌暗红，苔薄，脉细滑。,鉴别要点,1、32岁，育龄期妇女2、月经过期18天，阴道流血4天，量少，下腹隐痛1天3、平素经行不规律，3090天一行，57天可 干净，量中 pmp12/4，量如常，30/5阴道流血，量少，色褐，4、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差,鉴别诊断之三,鉴别
8、诊断病例3,李某，女性，31岁，未婚，有性生活史，无避孕。1998920 1：30PM来诊。主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊。症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊音（），未扪及明显包块。初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。,
9、鉴别诊断病例3,妇检：外阴阴道正常，宫颈轻炎，宫体中位，大小正常，左附件区可扪及包块约109cm，子宫与包快处触痛，右附件正常。B超：子宫正常，左附件混合性包块10 8 9cmHCG：阴性。血常规：WBC：10.8 109/L，HGB：126G/L。,鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）,鉴别诊断之四,鉴别诊断病例4,孟某，女，30岁，已婚未育。2001.5.29.4PM来诊。主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C。现病史：平素月经尚正常，2830天一行，无痛经。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块，第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，
10、37.838.9，经服退热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，二便调。查体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。,鉴别诊断病例4,神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征 正常，全腹肌稍紧张，腹痛明显，反跳痛明显，移动性浊音-。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。实验室检查：HCG阴性，血常规：WBC：23.8109/L，RBC、HGB正常。B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。,辨证论治首先当识别痛证的
11、属性,痛在经前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。,痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为主。月经期调血止痛以治标；平时辨证求因以治本，同时应因时治宜。,气滞血瘀证,主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤（医林
12、改错）。当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草膈下逐瘀行气滞，台乌香附延胡枳，甘草丹皮芎归芍，逐瘀桃红配灵脂。,阳虚内寒证,主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖、苔白润。治法：温经扶阳，暖宫止痛。方药：温经汤（金匮要略）加附子、艾叶、小茴香。吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝,寒湿凝滞证,主要证侯：经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或沉紧。治法：温经散寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓。小茴香 干姜
13、 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 少腹逐瘀小茴香，芎归桂花与干姜，延胡灵脂蒲黄没，祛寒化瘀效力强。,湿热瘀阻证,主要证候：经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱草、薏苡仁。清热调血治痛经，温热瘀结两皆清，桃红四物连莪术，延胡丹附腹痛轻。,气血虚弱证,主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。治法：益气养血，调经止
14、痛。方药：圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白芍、香附、延胡索。人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄 圣愈芎归二地黄，参芪合用脾复旺，生化有源气血足，痛经自除复安康。,肝肾亏损证,主要证候：经期或经后小腹绵绵作痛，经行量少，色黯淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。治法：益肾养肝，缓急止痛。方药：调肝汤（傅青主女科）。当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草 经后腹痛调肝汤，滋水涵木气自安，归芍阿胶淮山药，巴戟山萸及炙甘。,其他疗法,体针 寒湿凝滞证 中极、水道、地机；气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关；湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉；气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。耳
15、针 子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选24穴，用中、强刺激，留针1520min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。,膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床特点是经行第23天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此物排出后腹痛缓解，出血减少。逐瘀脱膜汤（妇科方药临证心得十五讲：肉桂、三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、益母草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、三七粉、炒枳壳）加减治疗。,谢某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，时服避孕药。200810167：30AM就诊。主诉：经行第一天，下腹剧痛1小时，伴汗出，呕吐。现病史：素有“痛经”史，时轻
16、时重，偶服止痛片，月经周期2830天，经期57天，量中，色红，夹血块，上次月经9月9日15日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量如常，色暗红，有血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，伴头晕，汗出，呕吐2次，纳欠佳，二便正常。体查：神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包块。舌淡红，苔薄白，脉弦细。卫生巾上见多量暗红色血污。,1、请问初步诊断是什么？为进一步明确诊断，需要 做那些检查？2、需要和那些疾病鉴别？3、辩证分型和论治原则？,妇检外阴阴道血污，宫颈光滑，宫体前位，大小活动正常，双附件正常。
17、血常规白细胞正常，血色素108克。尿妊娠酶阴性B超；子宫大小形态正常。,小 结,一、定义,凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛。要注意：疼痛时间、疼痛部位、疼痛特点和具有周期性的特征。,二、病因病机,实证：气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结 不通而痛；虚证：常见气血虚弱、肝肾不足 不营而痛。,三、诊断,痛经的诊断：病史 症状 检查,四、辨证论治,1、辩证要点：以疼痛发生的时间辨虚实，以疼痛的程度辨虚实，以疼痛的程度辨虚实，以疼痛的性质辨病性。2、论治原则：月经期：行气和血止痛以治其标。非经期审证求因以治本，调气和血，调理冲任。,治疗原则,以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。治疗分两个阶段：月经期行气和血止痛以治其标，以通为主，虚则补而通之，实则泻而通之。平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行。,注意因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药，月经期中加用理血药，月经干净后加用养血和血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血。治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用药，经前35天即开始治疗。,祝学业进步！,
