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1、病案,某女31岁，发现下腹部包块3年，剧烈腹痛一天，急诊入院。患者发现下腹部包块后，因无疼痛，一直没检查，现停经已2个月，有轻微恶心，未呕吐，在门诊检查：子宫稍大，软，HCG。入院后，检查：子宫大小正常，质中，无压痛，子宫左前方有一个拳大、软、边界清楚肿块，有压痛，腹壁有点紧张，随后有一位实习医生又检查，结果一致，约半小时后，病人感腹痛加剧，面色苍白，呕吐，出冷汗，检查：T 37.5，P 98次/分，R 24次/分，BP 90/60 mmHg，表情痛苦，面色苍白，腹部检查：肌紧张，明显压痛，反跳痛，未触及包块。化验：WBC18000，N90,答：1、卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿破裂2、卵巢肿瘤损伤
2、性破裂导致3、手术,讨论：初步诊断？病人症状为什么会加重？处理原则？,1.熟悉卵巢肿瘤的概述及组织学分类2.掌握常见卵巢肿瘤的病理特点及常见 并发症3.理解卵巢肿瘤的临床表现及转移途径4.了解卵巢肿瘤的诊断及治疗,OBJECT,教学内容,概述(overview)及病因(origin of a disease)组织学分类(histology)病理特点(pathology)转移(metastasis)及临床表现(clinical manifestation)临床分期诊断(diagnosis)及鉴别诊断并发症(complication)治疗(treatment)护理(nursing),Summary
3、,概述,卵巢肿瘤是女性常见的生殖器肿瘤；卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一；早期诊断率低,5年存活率低（2530%）；组织学类型最多；可形成全身最大的肿瘤；,【病因】,遗传因素和家族因素环境因素内分泌因素,【组织学分类】,1.体腔上皮肿瘤,浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤混合性上皮瘤未分化癌,3.性索间质肿瘤,颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤纤维瘤睾丸母细胞瘤良性细胞瘤,2.生殖细胞瘤,畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌胚胎癌多胚瘤,4.转移性肿瘤,:如库肯勃瘤,【病理特点】1.卵巢上皮性肿瘤(epithelial tumor of ovary),浆液性囊腺瘤(Serous cystad
4、enoma)：,常见，良性肿瘤中占25%。特点:1)单侧单发多、大小不等、表面光滑，呈灰白色。2)囊内充满浆液性、淡黄色或清亮液体。3)单纯型：单发多、良性较多见 乳头型：常多发，内见乳头，偶见囊外生长。交界性、恶性较多(3550%)4)交界性浆液性囊腺瘤:中等大小、双侧多见、多为向囊外乳头状生长。5)浆液性囊腺癌(serous cystadenocarcinoma):最常见的卵巢恶性肿瘤（4050%）表面光滑、乳头状或菜花状生长，半实质性，多发，恶性度较高（5年存活率2030%）。,附图：浆液性囊腺瘤,特点：常见、卵巢良性肿瘤中占20%。,1.单侧多方多、圆形或卵圆形、表面光滑、灰白色。2.
5、体积较大或巨大。3.囊内充满灰白色胶冻样粘液状液体。4.偶形成腹膜粘液瘤5.交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，单侧多方多见。镜下细胞轻度异型性。6.粘液性囊腺癌（mucous cystoadenocarcinoma）：卵巢恶性肿瘤中占10%；单侧多见、体积较大；囊内充满粘稠的浑浊血性分泌物；癌细胞分化较好，恶性度较低（5年生存率4050%）；,粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）,附图：粘液性囊腺瘤,子宫内膜样瘤（endometrioma）,特点：多为恶性，子宫内膜样癌（卵巢恶性肿瘤中占10%24%）镜下特点：似子宫内膜癌 多为腺癌或腺棘癌 5年生存率为4050%,2.卵巢生殖
6、细胞瘤（ovarian germ cell tumors）,好发于儿童、青少年，除成熟畸胎瘤均为恶性，故预后较差。,成熟畸胎瘤（mature teratoma）最常见、良性占95%、发生任何年龄（多见于2040岁）。单侧单方多、中等大小。圆形或卵圆形，表面光滑，实质性，囊壁上有“头节”。囊内有三胚层组织，细胞分化较好。恶变率低，24%。,未成熟畸胎瘤（immature teratoma)恶性肿瘤，青少年多见。单侧多、较大、实质性。原始细胞分化差。复发和转移率高。恶性度逆转的现象。,无性细胞瘤(dysgerminoma)中等恶性、好发于青春期或生育年龄期。单侧、中等大小多见。圆形或椭圆形，表面光
7、滑，实性，触之象橡皮样。对放疗特别敏感。5年生存率高达90%。,内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）儿童及年轻妇女多见。单侧、实性多。恶性度高，生长快、转移早、预后差。瘤细胞分泌AFP。,无性细胞瘤,附图：畸胎瘤,3.性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumor),颗粒细胞瘤(granular cell tumor)低度恶性肿瘤。单侧、中等大小多见，高峰年龄4555岁。圆形或椭圆形、表面光滑、实性。分泌雌激素。,卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)良性、多见于绝经后的妇女，中等大小。圆形或卵圆形或分叶状、表面光滑、实质性。分泌大量雌激素。常合并颗粒
8、细胞瘤或子宫内膜增生过长,纤维瘤(fibroma)良性、多见于中年妇女。单侧、表面光滑、极坚硬、多为中等大小。麦格征：部分卵巢纤维瘤，伴有胸水或腹水现象。,睾丸母细胞瘤(orchioblastoma),【route of metastasis】,1.直接蔓延、腹腔种植：主要途径2.淋巴转移：重要方式3.血行转移：少见,【clinical manifestation】,1.症状：腹部包块 压迫症状 疼痛 其它,2.体征：全身情况 腹部检查：包块、腹水。妇科检查：附件区包块、部位、质地、活 动度、压痛、与周围组织关系。,【diagnosis】,1.病史及临床表现2.辅助检查 腹水细胞学检查 B超
9、放射诊断 腹腔镜 肿瘤标志物 如CA125，AFP，HCG，雌激素。,【differential diagnosis】1.子宫肌瘤,2.妊娠子宫,3.输卵管卵巢囊肿,4.子宫内膜异位症,5.黄素囊肿、滤泡囊肿,6.良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别,7.巨大卵巢肿瘤和腹水、结合 性腹膜炎的鉴别,8.转移性肿瘤,【complication】,1.蒂扭转：常见急腹症，约占10%。好发的肿瘤：蒂长、活动度大、中等大小、重心偏于一测的 肿瘤，如成熟畸胎瘤。诱因：体位改变，运动，腹压骤降时（如产后）。蒂形成：输卵管，卵巢固有韧带，骨盆漏斗韧带。扭转后变化临床表现：突然下腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。体征：痛苦面容，
10、一侧瘤蒂处明显压痛，肌张力。妇查：附件区，可触包块，张力大，压痛。治疗：立即手术治疗（禁止复位）,附图：卵巢肿瘤蒂扭转,2.破裂：破裂的发生率3%。诱因：自发性和损伤性。表现：剧烈腹痛，伴恶心，呕吐。体征：全腹压痛，反跳痛，移动性浊音（+），包块变小或消失。妇查：宫颈举痛（+），子宫大小正常，附件区包块变小或消失。诊断 处理：立即手术治疗。注意：腹腔清洗干净，送病检。3.感染：表现：发热，腹痛，白细胞增高，腹膜炎的表现。处理：先用抗生素抗感染治疗，再手术。4.恶变：恶变多见于年龄大，尤其绝经后的妇女。,并发症2,【treatment】,良性卵巢肿瘤的治疗：年轻患者：原则上只切患侧附件，保留健侧
11、卵巢。如果双侧肿瘤，也应争取行卵巢 肿瘤剔除术，以保 留卵巢，仍能维持内分泌功能。绝经以后妇女则行 子宫 及附件切除术。,恶性卵巢肿瘤的治疗：手术治疗：恶性肿瘤以手术治疗为主。c及c以上患者手术范围要广，应做全子宫+附 件+大网膜切除。晚期患者肿瘤缩减术。,化疗：卵巢肿瘤综合治疗的主要手段。常用化疗药：顺铂（DDP）、阿霉素（ADR）、环磷酰氨（CTX）、5氟尿嘧啶（5FU）。放疗：综合治疗的辅助疗法，无性C瘤最敏感。免疫：提高免疫，如干扰素，转移因子，胸腺肽。,【Assessment】,病史身体评估：症状、体征心理社会评估,【nursing diagnosis】,疼痛营养失调知识缺乏,（一）
12、预防措施,（二）心理护理,（三）一般护理,（四）健康指导,1.高危因素的预防2.开展普查普治3.早发现早治疗,1.长期卧床病人的生活护理2.注意营养的补充,1.讲解术后活动的重要性，鼓励病人参与制定术后康复计划。2.确诊恶性肿瘤者，需长期随访和监测。内容：症状 体征 全身及盆腔检查B超、CT、MRI 肿瘤标志物,【management】,卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断,【卵巢恶性临床分期】,卵巢肿瘤的组织学分类 体腔上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质细胞肿瘤、转移性肿瘤；2.常见卵巢肿瘤的病理特点3.卵巢肿瘤的并发症 蒂扭转、破裂、感染、恶变。4.了解卵巢肿瘤的治疗原则5.护理评估及护理诊断、措施护理措施。,Summary,复习题1,患者，19岁，稍感腹胀，无腹痛，妇科检查：子宫大小正常，左侧附件有1078cm大小弹力性、硬度不均匀的包块，与子宫贴近，最可能的诊断为：A.浆液性囊腺瘤 B.无性细胞瘤 C.颗粒细胞瘤 D.纤维瘤 E.内胚窦瘤,复习题2,某女，60岁，绝经12年，少量不规则流血3月，妇查：外阴较丰满，阴毛较多，阴道松弛，白带增多，子宫前倾，大小正常，活动，右侧附件区可扪及新生儿头大小的肿块，质中，尚活动。下列诊断以哪项可能性最大？A颗粒细胞瘤 B无性细胞瘤 C库肯勃瘤 D畸胎瘤 E粘液性囊腺瘤,再见,
