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1、课题合同编号：文化遗产保护领域科学和技术研究课题结项验收自评估报告课题名称：组织单位：承担单位： （打印、盖章）课题负责人：课题起止年限：20 年 月至20 年 月申请验收时间：年 月国家文物局印制二一三年一、课题结题申请表课题承担单位课题负责人联系电话课题起止时间年 月- 年 月申请验收时间年 月提供材料清单课题承担单位意见负责人签名 （公 章） 年 月 日课题组织单位意见负责人签名 （公 章） 年 月 日二、课题经费使用情况表单位：万元（保留两位小数）收 入 明 细科目课题总预算已到位经费未到位经费国家文物局拨款单位自筹经费其他资金资金来源合计支 出 明 细科目预算金额实际支出差额（预算-
2、支出）直接费用劳务费设备费材料费测试、化验加工费会议费差旅费资料费专家费其他费用间接费用管理费 仪器设备折旧费协作研究费以上科目合计：课题负责人（签字）： （ 公章）财务负责人（签字）： （财务章） 年 月 日三、课题成果清单论文/专著序号论文/专著名称发表刊物/会议名称/出版单位年，卷（期）收录情况（收录情况选填：EI、SCI、SSCI、CSSCI、CSCD、ISTP、北京大学核心期刊、其他）专利序号专利名称专利类型申请人发明人(填前两人)申请号/专利号(已获授权专利填专利号)申请年度授权年度申请/授权国别或地区注：1)专利类型：发明专利、实用新型、外观设计。 2)申请/授权国别或地区：中国
3、专利局、美国专利局、欧洲专利局、日本特许厅、其他国家或地区专利局。软件著作权序号软件名称证书号著作权人登记日期标准/规范草案序号标准/规范名称其他成果序号成果名称成果形式成果简介（500字左右）四、课题完成情况自评价课题预期成果以及考核指标完成情况对照表序号合同约定预期成果完成情况序号合同约定考核指标完成情况完成情况评价（一）目标任务、预期成果和考核指标的绩效评价（二）课题存在的问题或仍需进一步完善的内容（三）对课题成果的应用前景注：完成情况分为全部完成、部分完成、未开展工作。结项验收专家委员会评审意见课题完成情况评价（包括目标任务完成情况、解决的主要问题等）、研究成果应用前景和社会效益评价；经费决算和经费使用评价；课题存在问题及改进意见。专家委员会主任委员：专家委员会委员： 年 月 日国家文物局审核意见对专家验收评审的意见、对课题是否通过验收的意见、其他说明文物保护科学和技术研究课题固定资产登记表序号设备名称型号规格单价（元）数量总价（元）使用人保管人购入时间入账时间承担单位负责人（签字）： （ 公章）财务负责人（签字）： （财务章） 年 月 日
