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1、妊娠期糖尿病的筛查与管理,课程结构,妊娠期糖尿病（GDM）的病例浅析妊娠期糖尿病（GDM）的定义及特点糖尿病对妊娠的影响及妊娠期血糖检测妊娠期糖尿病（GDM）的目标管理方法改进孕期的营养饮食，运动方式等措施及各类并发症的预防,学习目的,了解妊娠期糖尿病（GDM）对母婴的危害及远期影响，掌握GDM 筛查的时间，方法及正常值,学会判断GDM 孕妇及胎儿监测指标及动态观察其变化的临床价值,正确指导孕期的营养饮食，运动方式等措施的落实，加强孕妇的健康教育，预防各类并发症的发生，把握适时终止妊娠时机及分娩方式的选择，保障母婴安全,妊娠期糖尿病案例,女性，26岁，G3P2，妊娠38周，发现血糖异常3月，孕
2、期未正规检查，未定期监测血糖 入院时随机血糖为11.8m mol/L，急查HBA1C 8.8。B超示BPD 100mm、AC 380mm、FL 75mm。胎盘级、AFI 200mm，估计胎儿体重4200克。NST为有反应型。血压150/100mmHg，尿常规：酮体（），蛋白（）。胎动正常。孕妇既往月经45/28。眼底A：V为 1：2，未见渗出、出血,妊娠期糖尿病案例,02年孕36周死胎1次，新生儿体重4000克。2000年足月自娩，产时因肩难产，新生儿死亡，体重4600克 其姐于97年、99年足月死胎两次，两个新生儿体重分别为4500克和4800克。2001年足月分娩一女婴，体重4200克。该
3、孕妇入院后即请内分泌科会诊，建议胰岛素治疗。住院后经胰岛素应用，监测血糖，密切监护胎儿宫内状况，并予解痉降压治疗，血压140/90mmHg，尿蛋白（），无主诉，血糖控制满意。于孕39周择期手术，母婴平安,GDM分析,1.不良产科史2.家族史3.血糖符合诊断4.孕期血糖控制不良，巨大儿发生5.合并妊娠期高血压疾病6.孕期未行饮食控制运动治疗,GDM定义,妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常病例,妊娠期糖代谢的特点（1）,空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，孕早期约降低,孕妇自身需要及胎儿生长需要,孕期肾血流量及肾小球滤过率增加致尿中排糖量增加,空
4、腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期强,原 因,妊娠期糖代谢的特点（2）,孕期胰岛素拮抗因子影响使进食后血糖峰值高于非孕期并延迟到达。胰岛素拮抗因子随孕周而增加，为维持正常代谢胰岛素分泌日渐增加，胰岛分泌受限的孕妇至孕晚期难以维持生理代谢，出现GDM,妊娠期糖负荷反应,脂肪代谢,正常妊娠时，尤其是长期饥饿后，脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸升高并产生酮体（HPL有较强促进脂肪分解及酮体形成的作用）孕中期起，脂肪储量增加而利用减少，另外正常妊娠期吸收胆固醇的有效速度增加，可致高脂血症,糖尿病对妊娠的影响,一、对孕妇的影响 1.自然流产 发生率15%-30%，多发生在孕早期，因血糖过高使胎儿发育
5、受累引起，常见于漏诊的糖尿病或病情严重血糖未控制正常的显性糖尿病患者 2.妊娠期高血压疾病 发生率为正常孕妇的 35倍，其发生率与糖尿病分级有关，合并血管病变时易发生子痫前期，伴发肾血管病变时其发生率达50%以上。由于糖尿病可致广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，因此糖尿病孕妇一旦并发子痫前期，其母儿预后较差,糖尿病对妊娠的影响,3.感染 糖尿病患者抵抗力低易感染，常见有细菌或真菌感染，有时二者并发。最常见为泌尿系感染，多为无症状菌尿症，文献报道其发病率7%18.2%，若不治疗，部分将发展为肾盂肾炎，甚至引起早产、感染性休克及酮症酸中毒4.羊水过多 发生率13%36%
6、，其发生与胎儿畸形无关，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿排尿增多有关,糖尿病对妊娠的影响,5.手术产及产伤 糖尿病孕妇巨大儿发生率增加，且糖尿病患者常伴宫缩乏力，两者均致剖宫产率增加。巨大儿肩难产增多。由于宫缩乏力，产程延长，产后出血发生率升高6.酮症酸中毒 当代谢紊乱发展到脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平时发生酮症酸中毒。妊娠期胰岛素相对或绝对不足使体内糖不能被利用，体内脂解增加，酮体产生增多,糖尿病对妊娠的影响,二、对胎儿的影响 1.巨大胎儿 发生率达25%42%，常见于显性糖尿病无血管改变以及妊娠期糖尿病者，糖尿病合并肥胖者巨大胎儿发生率明显增多。巨大儿与孕晚期血糖水平呈正相关，
7、研究表明尽早控制孕期血糖，即妊娠3236周前将血糖控制在正常范围，可使巨大儿发生率降至正常范围 2.胎儿生长受限（FGR）发生率21%，常见于严重糖尿病伴有血管病变时，如肾脏、视网膜血管病变,糖尿病对妊娠的影响,3.早产 发生率10%25%。早产原因有羊水过多、妊娠高血压疾病、胎儿窘迫或其他严重并发症需提前终止妊娠4.胎儿畸形 发生率达到%12.9%。胎儿严重畸形约为正常妊娠的78倍，常为多发畸形，常见有心血管系统：大血管错位，室间隔、房间隔缺损和单心室等；中枢神经系统：无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出；消化、泌尿系统：肛门及直肠闭锁及肾发育不全、多囊肾；肺发育不全；内脏逆位及骨骼畸形。妊娠早期是胚
8、胎发育的关键，高血糖及酮体可致严重结构畸形发生,糖尿病对妊娠的影响,5.胎儿宫内窘迫,高血糖可降低胎盘对胎儿血氧供给，胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，孕妇并发酮症酸中毒时胎儿宫内缺氧更严重，死亡率达30%90%,糖尿病对妊娠的影响,三、对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合征 高血糖刺激胎儿胰岛素增加，形成高胰岛素血症，具有拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺泡表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟 2.新生儿低血糖 新生儿离开母体高血糖环境后，其高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖及易发生低血糖，严重时可危及生命。新生儿还易并发低钙、低镁血症,糖尿病
9、对妊娠的影响,3.新生儿高胆红素血症 新生儿高胰岛素血症促进胎儿代谢增加，机体耗氧量加大，致胎儿缺氧酸中毒，慢性缺氧可诱导红细胞生成素产生增加，导致新生儿红细胞增多症，出生后引起新生儿黄疸,糖尿病对妊娠的影响,远期并发症：孕妇将来患糖尿病机会增加，大约50%以上最终成为糖尿病患者。再次妊娠GDM的发生率高达33%56%子代肥胖症机会增加，糖尿病发病增多。有研究表明，母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生,糖尿病高危因素,1.糖尿病家族史2.反复孕期尿糖阳性3.年龄30岁，肥胖4.反复念珠菌阴道炎5.巨大儿分娩史6.无原因反复自然流产、死胎、死产史及足月新生儿RDS，胎儿畸形史7.本次妊娠胎儿偏大或羊水
10、过多等,葡萄糖筛查,1.糖筛查试验时间：妊娠2428周，此期间胎盘分泌的各种抵抗胰岛素的物质快速升高，孕3234周时达高峰，此阶段筛查异常能及时做出GDM诊断，有利于临床处理,葡萄糖筛查,2.糖筛查方法：葡萄糖50g水200ml,一次服下（分钟内），1小时测静脉血糖7.8mmol/L为异常，进一步做OGTT，敏感度为%，漏诊10%50g糖筛血糖11.2mmol/L患GDM的可能性极大，应查空腹血糖，正常时再做OGTT 空腹血糖异常者不再做OGTT，避免给糖尿病孕妇增加一次糖负荷,葡萄糖耐量,3.糖耐量试验方法:前三天正常饮食，每日碳水化合物在150200克以上，禁食814小时后查空腹血糖，然后
11、服葡萄糖75g+400ml水，5分钟内服完，1、2、3小时分别抽静脉血测血糖,葡萄糖耐量,空 腹 5.6mmol/L 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L 3小时 6.7mmol/L,其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病，仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常,诊断标准：,妊娠合并糖尿病分级,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。A1级：经控制饮食空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L A2级：经控制饮食空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄在1019岁或病
12、程达1019 年,妊娠合并糖尿病分级,D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病T级：有肾移植史,GDM管理目标的转移,过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中,GDM管理目标的转移,妊娠前咨询：1.显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查(如心电图、血压、眼底、肾功能)，并进行糖尿病分级，D、F、R、H级不宜妊娠，一但妊娠，对母儿危害均较大，应尽早终止妊娠 2.器
13、质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠,GDM管理目标的转移,3.从孕前开始，在内分泌科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内 4.降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘致畸，妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖,GDM管理目标的转移,孕前和孕早期（9周内）血糖控制不良是导致畸形的主要因素。HbA1c的测定，了解取血前数周至2个月的血糖水平,B超：孕中期，尤应注意心脏结构,胎儿畸形监测,GDM管理目标的转移,临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测,胎动 胎心监测 34周开始1-2次/周,36周后隔日一次 生物物理
14、评分羊水量的变化 脐动脉血流 S/D比值 实验室胎盘功能检查,宫内缺氧监测,胎儿生长发育的监测,GDM管理目标的转移,五、孕妇监护）肾功能监测：尿素氮、肌酐、尿酸、尿蛋白定量、尿培养等，初诊时查，每月复查）眼底检查：初诊时查，每月复查。孕前发现有增殖期视网膜病变应及时行激光凝固治疗，孕期发现者，若增生血管位于乳头周围或伴玻璃体出血也应及早时治疗，否则定期随诊观察,GDM管理目标的转移,）监测血压：及时发现妊娠期高血压疾病，孕中晚期服小剂量阿斯匹林或钙剂预防妊娠期高血压）监测宫高：发现巨大儿、小样儿或羊水过多,GDM管理目标的转移,）血糖监测：目的是使血糖值控制到接近正常水平 包括血糖轮廓试验
15、尿糖及酮体测定 糖化血红蛋白（HbA1)测定；它的水平反映取血前月平均血糖水平，HbA18%为异常 果糖胺测定：测定糖化血清蛋白的一种方法，正常值0.8%2.7%.反应23周血糖情况 羊水胰岛素及羊水C-T肽测定：反映胎儿胰岛素分泌水平，判断胎儿宫内受累程度,GDM管理目标的转移,治疗的目的，分娩正常体重和正常外表的新生儿一.饮食疗法,2,3,供应母儿足够的营养,控制血糖水平,预防饥饿性酮中毒,1,饮食疗法的目标,孕期GDM血糖监测的理想目标,mg/dl(mmol/l)空腹 60-90(3.35.0)餐前 60-105(3.35.8)餐后1.52.0h 100120(5.56.7)2:00-6
16、:00 60120(3.36.7),饮食疗法的基本内容,热卡 2535卡/kg/日，少量多餐的原则膳食配比：碳水化合物 50%脂肪 20%蛋白 30%并补充纤维素、维生素和微量元素,运动,增 加 胰 岛 素 敏 感 性 减 少 腹 壁 脂 肪 降 低 游 离 脂 肪 酸 水 平,分娩时机及方式,无合并症，血糖控制满意，胎儿大小合适，40周前不必急于引产。如39周前引产需确定胎肺成熟度 影响分娩时机的因素 血管疾患 估计体重 血糖控制 宫内窘迫 宫颈成熟度 其他异常 既往产史,孕妇,胎儿,新生儿处理,1）留脐血查血糖、胰岛素及C肽 2）所有新生儿均按早产儿处理：保暖、提早喂糖水、提早开奶 3）动
17、态监测血糖,及时发现新生儿低血糖，血糖2.22mmol/L可诊断低血糖，常表现呈安静和昏睡状，而不是易激惹状态。其它症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。经口服葡萄糖不能纠正时，应及缓慢静滴葡萄糖，并监测血糖，避免高血糖,新生儿处理,）常规查红细胞压积、血钙及镁、胆红素，及时发现红细胞增多症及低钙低镁血症、高胆红素血症）密切注意RDS的发生：特别是早产及孕期血糖未控制者，新生儿易发RDS。胎肺不成熟而必需终止妊娠者，新生儿娩出后给予肺表面活性物质）仔细检查，发现畸形，及时治疗,产后2个月75gOGTT再分类,正常 160 54.4%每3年评估一次（产后5-16年约有17-63%
18、发展为II型DM）IGT 75 25.5%每年评估一次（包括IFG）DM 59 20.1%内科随诊（文献报导IGT+DM15-34%）,294例75gOGTT结果：,GDM产后发生DM的高危因素,妊娠期异常高血糖，空腹血糖高肥胖GDM诊断孕周早需要胰岛素治疗 A1 GDM A2 占15%左右,妊娠期糖尿病产后随诊,患者将来发生显性糖及糖耐量异常机会明显增加，再次妊娠时复发机会多（）胎盘娩出后，各种胰岛素拮抗因子很快减少，因妊娠而导致的在产后周完全恢复正常。若产后个月仍异常，可能系漏诊的糖尿病或糖耐量降低的妇女,妊娠期糖尿病产后随诊,将来是否发展成显性糖尿病主要与种族有关，黑种人比白种人更易发生，确诊时的空腹血糖为5.88mmol/L,约43%发展成显性糖尿病，而空腹血糖7.28mmol/L,86%将成为糖尿病，患者年龄、肥胖及孕期是否需要接受胰岛素治疗及随访时间均与糖尿病密切相关。产后控制饮食，改变饮食结构，减少碳水化合物及脂肪摄入，保持体重在正常范围，增加锻炼，可减少或推迟糖尿病发病,妊娠期糖尿病产后随诊,1）产后周行OGTT检查，异常为漏诊的糖尿病正常者定期-3年查一次血糖，有症状应提前查 2）OGTT确诊糖尿病应转内科治疗 3）发现糖耐量异常，应每年随访 4）应进行饮食及锻炼等教育,Thank you!,谢谢,
