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1、妊娠期肝内胆汁淤积综合症,1,2021/4/26,目录,定义及影响 病因病理变化 临床表现 处理原则 护理评估及护理诊断 预期目标及护理措施 护理评价,2,2021/4/26,定义及影响,定义：妊娠期肝内胆汁淤积综合症（ICP)是一种重要的妊娠期并发症，是妊娠中、晚期特发性疾病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危机胎儿，使围生儿发病和死亡率增高，其发病与雌激素和遗传有密切关系。影响：流产、早产、胎儿窘迫、死产及产后出血等。,3,2021/4/26,病因,其病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传病学特点可能与高雌激素水平、遗传和环境等因素有关。1、雌激素与ICP：妊娠期胎盘
2、合成雌激素，致使孕妇体内雌激素水平大幅度提高，且实验室研究提示雌激素可使钠离子，钾离子和ATP酶活性降低，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜流动性降低，使胆汁流出受阻；同时，雌激素改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述综合作用导致ICP的发生。,4,2021/4/26,病理变化,1、肝脏：光镜下肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性改变，仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆汁淤积及胆栓形成，小叶中央区的肝细胞含有色素，并可见嗜碱性的颗粒聚焦。由于病变不明显，有时可被忽略。电镜下细胞结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。2、胎盘：滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩小，绒
3、毛板机羊膜有胆盐沉积。,5,2021/4/26,临床表现,CPI孕妇因母体脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生率增加；由于母血中胆汁酸含量过高，引起子宫平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率均明显升高；此外还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症等。CPI在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失。,6,2021/4/26,1、瘙痒 皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊娠28-30周，亦有少数患者在妊娠12周左右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼轻，夜间加重。一般先从手掌和脚
4、掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少数侵及黏膜。瘙痒程度不一，可自轻度至中度瘙痒，个别因重度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退。另外大多数患者在分娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一周或以上消失。,7,2021/4/26,2 黄疸 20%-50%的患者由于瘙痒发生后的数日至数周（平均为2周）出现黄疸，黄疸程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩后数日内消失，个别可持续至产后1月以上。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率明显增加。,8,2021/4/26,3、其他症状和体征：瘙痒严重时
5、可有失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少数患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。,9,2021/4/26,处理原则,积极缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症治疗和保肝治疗为主。,10,2021/4/26,9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23.3.923.3.9Thursday,March 9,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。01:08:1601:08:1601:083/9/2023 1:08:16 AM11、
6、人总是珍惜为得到。23.3.901:08:1601:08Mar-239-Mar-2312、人乱于心，不宽余请。01:08:1601:08:1601:08Thursday,March 9,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23.3.923.3.901:08:1601:08:16March 9,202314、抱最大的希望，作最大的努力。2023年3月9日星期四上午1时8分16秒01:08:1623.3.915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2023年3月上午1时8分23.3.901:08March 9,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月9日星期四1时8分16
7、秒01:08:169 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午1时8分16秒上午1时8分01:08:1623.3.9,护理评估,（一）病史 评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡级低体重儿等 既往妊娠或家族中有无类似病史 口服避孕药后有无胆汁淤积发病史 孕妇在妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是ICP最主要的表现。护士在询问病史时应着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，如恶心、呕吐、失眠等。,12,2021/4/26,(二）身心状况 重点评估瘙痒发生的时间、程度、有无黄疸、尿色加深、粪色变浅等症状；同时重点观察胎儿宫内发育
8、情况，有无胎儿生长受限、宫内缺氧及早产征象等；因严重瘙痒可引起失眠和情绪改变，因此应评估患者的心理受限程度，有无焦虑感以及孕妇及家属对疾病的认知程度。评估患者皮肤受损程度，出现黄疸时还应评估黄疸的程度，以及有无急、慢性肝病的体征。,13,2021/4/26,（三）诊断检查 1、血清胆酸测定 ICP患者的血清胆酸较常可增加10-100倍（血清总胆红素正常值为1.7-17.1ummol/L)并可持续至产后下降，产后5-8周可恢复正常。因血清胆酸升高是ICP最主要的特异性指标，并且与胎儿预后密切相关，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆酸是最早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严
9、重程度和及时监护、处理均有参考价值。动态监测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。,14,2021/4/26,2.肝功能测定 大多数ICP患者的们冬氨酸转氨酶（AST)、丙氨酸转氨酶（ALT)轻至中度升高，高于正常值2-10倍。ALTJ较AST更敏感。合并黄疸者血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5ummol/L,其中50%以上为直接胆红素。3.病理检查 毛胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。4.NST检查及胎儿生物物理评分法：将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。,15,2021/4/26,护理诊断,有皮肤完整性受损的危险
10、：与瘙痒抓伤有关睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严重瘙痒有关知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识潜在病发症：产后出血其他：胎儿早产流产宫内窘迫等。,16,2021/4/26,护理措施,1.一般护理（1）保持病房安静、舒适、温度适宜、床铺整洁（2）指导孕妇选择宽松舒适透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤，并保持良好的卫生习惯。（3）避免瘙痒加重和皮肤损伤，可压迫局部以减轻痒感，保持手部清洁。禁用过热的水沐浴，勿用肥皂擦洗。勿留长指甲，可戴柔软的棉质手套等。（4）指导孕妇配合做好胎儿监护，教会患者记录胎动计数，注意休息，取左侧卧位，以增加胎盘,17,2021/4/26,血流量，了解胎儿及胎盘功
11、能情况，发现异常，报告医生，并进行相关处理，适时终止妊娠，防止胎儿宫内死亡。（5）有计划的安排各种护理活动，减少对孕妇睡眠的影响。同时指导其清淡饮食，禁辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素和微量元素。2.加强母儿监护，预防并发症的发生（1）增加产前检查次数，定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平，动态了解病情变化。,18,2021/4/26,（2）对于在32周内发病者，伴有黄疸、妊高症或双胎妊娠、或既往有死胎、死产等不良孕产史者应立即住院监护：1.每日吸氧2次，每次30-6-分钟；2。适当增加休息时间，去左侧卧位，改善胎盘血循环；3遵医嘱给药用药，如高渗葡萄糖、维生素及熊亮合剂
12、，既达到保肝作用，又提高胎儿对缺氧的耐受性。（3)适时终止妊娠时降低围生儿发病率的重要措施当孕妇出现黄疸，胎龄达36周者;无黄疸、妊娠已足月或胎肺成熟者，有胎儿宫内窘迫者应及时做好剖宫产术前准备。如胎儿监护正常，肝酶升高不明显,19,2021/4/26,血胆酸正常，且无妊娠并发症及合并症者可阴道分娩。（4)在分娩期和产后，由于ICP产妇维生素K的吸收减少，所以应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积极遵医嘱给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发生。3.药物的治疗和护理 药物可改善孕妇瘙痒症状和围生儿预后，减轻胆汁淤积症（1)考来烯胺：影响脂溶性维生素A,D,K及脂肪的吸收，用药时注意补充维生素,20,2
13、021/4/26,(2）苯巴比妥：可增加新生儿呼吸抑制的危险，因此临近产前不宜应用（3）地塞米松（4）通过使用缩宫素和维生素K1，促进子宫收缩，改善凝血功能，减少产后出血。（5）氨茶碱：氨茶碱能扩张血管，松弛子宫平滑肌，提高胎盘血氧供应，改善胎盘通透性，恢复胎盘输送能力；促使胎儿肺二型细胞分泌表面活性物质使胎肺成熟。还能抑制血小板聚集，改善微循环。,21,2021/4/26,4 心理护理 5 健康教育 指导孕妇定期检查肝功能，不可服用含雌激素和孕激素的避孕药，以免诱发肝内胆汁淤积。,22,2021/4/26,护理评价,孕妇及家属能够描述妊娠期肝内胆汁淤积对母儿的危害及自我监护方法；孕妇自我照顾
14、能力提高。身心和心理舒适感增强；妊娠及分娩经过顺利，母婴健康；,23,2021/4/26,谢谢！,24,2021/4/26,9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23.3.923.3.9Thursday,March 9,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。01:08:1601:08:1601:083/9/2023 1:08:16 AM11、人总是珍惜为得到。23.3.901:08:1601:08Mar-239-Mar-2312、人乱于心，不宽余请。01:08:1601:08:1601:08Thursday,March 9,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23.3.923.
15、3.901:08:1601:08:16March 9,202314、抱最大的希望，作最大的努力。2023年3月9日星期四上午1时8分16秒01:08:1623.3.915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2023年3月上午1时8分23.3.901:08March 9,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月9日星期四1时8分16秒01:08:169 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午1时8分16秒上午1时8分01:08:1623.3.9,谢谢大家,25,2021/4/26,9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23.3.923.3.9Th
16、ursday,March 9,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。01:08:1601:08:1601:083/9/2023 1:08:16 AM11、人总是珍惜为得到。23.3.901:08:1601:08Mar-239-Mar-2312、人乱于心，不宽余请。01:08:1601:08:1601:08Thursday,March 9,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23.3.923.3.901:08:1601:08:16March 9,202314、抱最大的希望，作最大的努力。2023年3月9日星期四上午1时8分16秒01:08:1623.3.915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2023年3月上午1时8分23.3.901:08March 9,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月9日星期四1时8分16秒01:08:169 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午1时8分16秒上午1时8分01:08:1623.3.9,谢谢大家,26,2021/4/26,
