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1、妊娠梅毒与先天梅毒的诊断及治疗,梅 毒,梅毒定义：由苍白螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,一、梅毒生物学特性：,病原体：苍白螺旋体，每30-33小时以一分为二的方式繁殖1次抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时耐低温：402分钟失去传染力，100立即死亡不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。免疫性差：无先天和后天的免疫力，可重复感染。2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）4
2、周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）,生物学特征：,易感人群：储存宿主：人唯一自然宿主梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。传染方式：性接触传播占95%。多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,梅毒的致病机理,梅毒螺旋体破损的皮肤及粘膜24周潜伏期局部大量繁殖硬下疳(一期)12月自行消失附近淋巴结血液播散全身组织和器官二期梅毒三期梅毒心血管、神经等损害,梅毒,妊娠梅毒-传染途径：母婴传播,发病率高：约90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。危害大：在妊娠任何阶
3、段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿。可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症等。早期梅毒100%感染胎儿。妊娠各期都可感染胎儿。治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上。,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇-与感染梅毒的时间有关：未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播机会超过80%；早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱；晚期潜伏及三期梅毒传染性极少。治疗的梅毒孕妇-和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大；和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒。,孕妇梅毒筛查、管理的重要性,妊娠合并梅毒大多为
4、潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过血清学诊断筛查发现。婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线。实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访,可以防止90%以上的先天梅毒发生。对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查。在梅毒高流行区或高危人群,推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查。,妊娠梅毒诊断（1）,诊断：提高对本病的认识和警惕很重要！流行病学史临床表现实验室检查,强调：对所有孕妇的早期筛查！,一）病原学诊断：（不常用）,优点：证实病原体，用于确诊方法：暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色标本：皮肤粘膜损害处
5、渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等适用：仅用于1期、2期梅毒,二）血清学诊断：常用,人体感染梅毒后，产生两种抗体：特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（IgG、IgM)非特异抗体：类脂质抗体（反应素）,1、非梅毒螺旋体抗原血清试验 反应素实验,原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面的脂质做出免疫应答，在3-10周产生类脂质抗体（反应素）用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒，为阳性反应。,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,方法：RPR：快速血浆反应素环状卡片实验 TRUST：甲苯胺红不加热血清试验 USR：不加热血清反应素试验
6、VDRL：性病研究实验室玻片实验（神经梅毒脑脊液）注意：阳性反应要做定量，1：8有可能是假阳性 两种不同实验的定量结果不能直接比较特点：敏感性高，特异性低,2、梅毒螺旋体抗原血清试验 确诊实验,原理：用死（活）的梅毒螺旋体或它的特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂试剂不易保存存在生物学假阳性用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒的确诊注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染（成功治疗者可终身阳性）,梅毒螺旋体抗原血清学试验方法,FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验TP-ELISA
7、：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验,梅毒实验室检测策略思考,非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR：初筛？）排除治愈的既往感染者 确证梅毒螺旋体现症感染梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA：确证？）排除试验假阳性 确证梅毒螺旋体现症感染,血清结果分析,1、：TPPA（-）、RPR/TRUST（-）健康人群，如确有性接触史建议2-4周后复检。2、：TPPA（+）、RPR/TRUST（+）梅毒现症感染患者，建议立即抗梅治疗。3、：TPPA（+）、RPR/TRUST（-）1.梅毒继往感染患者 2.梅毒现症感染早期，反应素滴度太低。建议间隔1-2周重新取样检测 3.RPR/TRUST“前带”现象，建议加大稀释度重
8、新检测。4、：TPPA（-）、RPR/TRUST（+）RPR/TRUST假阳性，了解患者是否患有自身免疫性疾病、吸毒、孕妇等。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗。依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒的治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇；治疗距分娩至少要有30天间隔，才能有效地预防先天梅毒。临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高 推荐：在妊娠早期和妊娠晚期各治
9、疗一个疗程！,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗-首选青霉素 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗。孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔2-4周，第2个疗程应在孕晚期进行，临产时发现的梅毒感染产妇立即给予治疗。治疗期间应随访，发现再次感染或复发，立即再开始一个疗程的治疗。疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。,妊娠梅毒的治疗方案,妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续1
10、5天（早期）/20天（晚期）。要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。（第二疗程，疗程间隔2周以上）替代疗法：头孢曲松1g/d m/iv 连续10-14天。红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。早期梅毒 连服15天；二期复发及晚期梅毒 连服30天。,青霉素治疗注意,首选，至今无明确耐药报告。血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和
11、24h。青霉素剂量不宜加大。吉海反应-应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案。,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。
12、妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院。,治疗注意事项,青霉素过敏者用替代方法，非青霉素治疗的梅毒复发率较高。非青霉素治疗的在停止哺乳后，要用多西环素复治。大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效。头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长。母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。,妊娠合并梅毒孕妇治
13、疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。梅毒经充分治疗后，应随访3年：第一年：每3个月复查一次第二年：每半年复查一次第三年：复查一次神经梅毒：随访CSF，每半年一次，直至CSF正常复查内容：临床和血清学（非螺旋体抗原试验）早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。,先天梅毒（congenital syphilis CS 胎传梅毒）：,先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、
14、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。,先天梅毒,早期先天梅毒诊断,下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：（1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。（3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍(2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。,早期先
15、天梅毒治疗,原则：1治疗越早效果越好；2治疗必须规则、足量、足疗程；3首选青霉素治疗；4治疗后要定期随访。治疗对象：确诊病例:(1)梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。,早期先天梅毒治疗-方法,1、脑脊液异常者水剂青霉素G：（1）出生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。（2）出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10-14日。（3）普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。2、脑脊液正常者：苄星青霉素G 5万单位/kg，1次，分两侧，肌注3
16、、无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理4、对青霉素过敏者：红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d注意：如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始！,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者 单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度 有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗-预防性治疗,下列情况给予梅毒预防性治疗：1.在孕期
17、未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童孕期未接受全程、足量的青霉素治疗接受非青霉素方案治疗在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 2.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童。,预防性治疗,3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时：(1)母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发的证据。4、无需治疗，但在不能保证随访时。方法：苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单次肌肉注射,梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理,1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：（1）出生时血清反应阳性：未超过
18、母亲的血清滴度应每月复查1次；8个月时如呈阴性且无临床表现可停止观察。（2）出生时血清反应阴性：应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。2、预防性治疗：未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；,梅毒与艾滋病,1、硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障缺损为HIV提供了进人人体的门户，大量巨噬细胞和T细胞涌入为HIV提供了受体环境，螺旋体脂蛋白促使巨噬细胞释放细胞因子，有利于HIV的复制。所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查 2、梅毒患者均须接受H检测，对合并H感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗，都要格外注意，
19、若临床皮损为梅毒的表现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光，皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定期追踪观察。,孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局？,1、孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR 1:4再妊娠。2、早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。3、高危人群在孕晚期须再次筛查。4、如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒。,妊娠合并梅毒是否终止妊娠？,充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择!1、经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。2、新生儿的预后与：与母亲RPR滴度有关：与母亲接受第一针青霉素时间有关 早孕 新生儿先天梅毒5%中孕 新生儿先天梅毒14.29%晚孕 新生儿先天梅毒35.71%3、未治疗 新生儿先天梅毒76.92%,职业暴露及预防,遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。暴露后预防（1）报告领导。（2）血清学检测：RPR；TPPA。（3）苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共3次。（4）随访。,谢谢！,
