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1、,GTD(gestational trophoblastic disease)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。第一节 葡萄胎第二节 侵蚀性葡萄胎第三节 绒毛膜癌第四节 化疗病人的护理GTN:gestational trophoblastic neoplasia,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）,第一节 葡萄胎 hydatidiform mole，HM 胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡、水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水泡状胎块。完全性葡萄胎：占大多数 部分性葡萄胎：,病因 流行病学调查显示：完全性葡萄胎的发病率*亚洲和拉丁
2、美洲发生率高，韩国400次妊娠1次；*北美和欧洲国家发生率低,美国1500次妊娠1次；*我国平均每1000次妊娠0.78。,*与营养状况、妊娠年龄有关 40岁和20岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生 率均明显增高。缺乏维生素A和动物脂肪葡萄胎发病率上升。*曾患葡萄胎的妇女再次患病的可能性大。部分性葡萄胎 与不规则月经、长期口服避孕药有关，与饮食无关,病理 1.完全性葡萄胎 大体：水泡状物如葡萄，内含黏性液体，壁薄 透亮，彼此有纤细的纤维素相连，混有 血液或凝血块，没有胎儿及附属物。镜下：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增 生，间质水肿和间质内胎源血管消失。,完全性葡萄胎大体检查,2.部分性葡萄胎 大体
3、：部分绒毛变为水泡状，常合并胚胎或 胎儿组织，胎儿多死亡。镜下：部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细 胞增生程度轻，间质内可见胎源血管。还可见胚胎和胎膜的组织结构。,部分葡萄胎大体检查,完全性和部分性葡萄胎核型与病理特征,临床表现 完全性葡萄胎 1.停经后阴道流血 为最常见症状。一般在停经812周后出现反复不规则阴道流血，量多少不定，逐渐增多，不及时治疗，可导致贫血和感染。偶尔自行排出，但常伴有大量流血。,2.子宫异常增大、变软 半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有HCG的异常升高。少数与停经月份相符或小于停经月份。3.腹痛 阵发性下腹痛，常发生于阴道流血前。由于葡萄胎增长迅速、子宫快
4、速扩张所致。黄素化囊肿破裂或扭转可致急腹痛。,4.妊娠呕吐 多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。症状出现早、重，持续时间长，可出现电解 质紊乱。5.妊娠高血压疾病征象 多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠20周 前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出 现早、重，易发展为子痫前期。,6.卵巢黄素囊肿 大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生 黄素化而形成囊肿。多为双侧性。大小不等，活动度好，切面为多房，囊液 清亮或呈琥珀色。临床多无症状。水泡状胎块清除后24个 月自行消退。,部分性葡萄胎 可有大多数症状，但程度轻。子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。常无腹痛和妊娠期高血压疾病征象，一般不 伴有卵巢
5、黄素化囊肿。易误诊为不全或过期流产。与完全性葡萄胎 很难鉴别。,处理原则 一经确诊，立即清宫。护理评估 1.病史 月经史、生育史与滋养细胞疾病史；本次 妊娠反应时间、程度，有无阴道流血，是 否见到葡萄样水泡组织等。,2.身心状况 有无胎动感、妊娠期高血压疾病症状、有无腹痛及水泡状物质自阴道排出等。3.诊断检查*产科检查：子宫大于停经月份，软；子宫孕5个月大小时尚不能触及 胎体、听不到胎心、无胎动。,*超声检查：完全性葡萄胎典型影像学表现：子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常 胎体，而充满不均质密集状或条状回 声，呈“落雪状”，若水泡较大则呈“蜂窝状”。可测到卵巢囊肿。部分性葡萄胎宫腔内可见水泡状
6、胎块及 胎儿，胎儿常合并畸形。,*多普勒胎心测定：听不到胎心音。*绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 正常孕810周达高峰，持续12周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，HCG持续不降或高于相应孕周的正常值。少数因绒毛退行性变而升高不明显。,可能的护理诊断焦虑：与担心清宫手术及预后有关功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及 对将来妊娠担心有关有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成机 体免疫力低下有关预期目标,护理措施 1.心理护理 2.观察病情 3.配合治疗 清宫术的配合 做好术前准备、术中护理和抢救准备子宫大于妊娠16周的患者应转入有经验的医院,患者病情稳定，选用吸刮术清除宫内容物。优
7、点：手术时间短、出血少、不易子宫穿孔。注意事项：*在手术室进行，抢救条件具备*充分扩张颈管，大号吸管吸引*子宫明显缩小后，用刮匙轻刮*缩宫素于开始吸宫后应用，避免羊水栓塞,*子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净 困难者，一周后再次刮宫；*选择接近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织 送检；子宫切除术 年龄较大、无生育要求者，做全子宫切除，保留双侧卵巢。术后仍需定期随访。,预防性化疗 存在争议 高危因素者给予预防性化疗：*年龄大于40岁*HCG异常升高*卵巢黄素化囊肿直径超过6cm*子宫比相应的妊娠月份明显增大*重复葡萄胎,部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。4.健康及随访指导 告知病人及家属坚持规范治疗与
8、随访意义 加强营养、适当活动、保证睡眠；刮宫术后，禁止性生活及盆浴1个月；,定期随访：*HCG定量测定：葡萄胎清宫后每周查1次，直至连续3次为正常。随后每个月1次，持续至少半年。此后每半年1次，共随访2年。*注意月经是否规则、有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移症状。妇科检查 病人随访期间应避孕一年，首选避孕套。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤gestational trophoblastic neoplasia，GTN 侵蚀性葡萄胎 invasive mole 绒毛膜癌 choriocarcinoma 滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄
9、胎 invasive mole葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后 6个月内。侵蚀性葡萄胎远处转移仅为4%，恶性度不高；常见转移部位为：阴道、肺、肝和脑部,病理 大体：*子宫肌壁内大小不等、深浅不一的 水泡状组织；*病灶侵及浆膜层，子宫表面可见紫兰色 结节。*宫腔内可有原发病灶，也可没有。,镜下：侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡 萄胎相似，绒毛结构和滋养细胞增生和 分化不良，可破坏正常组织侵入血管，造成血管壁坏死、出血。绒毛结构退化 则可见绒毛阴影。,绒毛膜癌 choriocarcinoma 绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤。发生转移早。*50%继发于葡萄胎
10、*25%继发于流产*22.5%继发于足月产*2.5%继发于异位妊娠,病理 大体：多原发于子宫，少数见于输卵管和宫颈等。肿瘤常位于子宫肌层内，可突向宫腔或浆 膜，没有固定形态，与周围组织分界清，质脆，海绵样、暗红色，常伴有出血坏死。,镜下：滋养细胞极度不规则增生，不形成绒毛 或水泡状结构，分化不良并广泛侵入肌 层和血管，造成出血和坏死。肿瘤中不 含间质和血管。,临床表现侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同。1.原发灶表现(1)阴道流血 葡萄胎排空、流产或足月产后，仍有持续 阴道流血；或月经正常数月后又出现流血。,（2）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空4-6周后，子宫
11、未恢复到正常大小（3）卵巢黄素化囊肿 葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在（4）腹痛 病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛。,（5）假孕症状 由于HCG和雌、孕激素的作用，表现为：乳房增大、乳头及乳晕着色，阴道宫颈 着色等。2.转移灶表现 症状和体征视部位而异。主要经血行播散。最常见的转移部位为肺，其次阴道。,滋养细胞的生长特点之一为破坏血管，各转移部位症状的共同点为局部出血。*肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛。*阴道、宫颈转移：紫兰色结节，破溃后可引 起大出血。*肝转移：肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。*脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。分为 瘤
12、栓期、脑瘤期和脑疝期。,处理原则 化疗为主，手术和放疗为辅。*年轻未育者尽可能不切除子宫；*须切除子宫者可保留正常的卵巢；*术前一般先化疗控制病情；护理评估 1.病史 既往葡萄胎刮宫病史、是否用过化疗药物,HCG检查结果及随访情况等。注意阴道不 规则流血出现的时间、持续时间等情况和 转移灶症状。2.身心状况 滋养细胞穿破子宫可引起腹腔出血及腹痛；阴道宫颈转移破溃时可有大量出血。病人及家属恐惧、担心，甚至悲哀、绝望。,3.诊断检查(1)血、尿HCG测定 葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平或 一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再 次妊娠，应考虑GTN。（2
13、）胸部X线摄片 诊断肺转移。,（3）CT和磁共振检查 用于肺、肝、脑及盆腔转移灶的诊断。（4）超声检查 子宫正常大小或不同程度增大，肌层内 可见高回声团，边界清但无包膜。（5）妇科检查 子宫大、软，宫颈阴道转移时可见紫兰色 结节。,（6）组织学诊断 子宫肌层或转移灶中绒毛或退化的绒毛阴 影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若见大量滋养细胞侵润和坏死出血，没有绒毛结构，诊断为绒癌。可能的护理诊断活动无耐力：与化疗副作用有关情境性自尊低下：与较长时间住院和化疗有关,护理措施 1.心理护理：帮助病人减轻压力，提供信息，增强信心。2.观察腹痛和阴道流血，记录出血量 3.做好治疗配合 做好术前、后护理及抢救准备。
14、4.减轻不适,5.有转移症状病人的护理（1）阴道转移病人的护理*避免做不必要的阴道检查，防止大出血。*一旦发生出血，及时报告医生。*做好抢救的准备工作，积极配合抢救。（2）肺转移病人的护理*呼吸困难者给予吸氧*帮助病人保持呼吸道通畅,5.有转移症状病人的护理（3）脑转移病人的护理*起床时有人陪伴，防止意外损伤。*按医嘱补液，控制量与速度，防止颅内压 升高*做好昏迷和偏瘫病人的护理，防止并发症 发生。6.健康教育：按时随访。,临床分期国际妇产科联盟2000年颁布滋养细胞肿瘤 解剖学分期:期:病变局限于子宫期:病变扩散，但仍局限于生殖器官期:病变转移至肺,有或无生殖系统病变期:所有其他转移,第三节
15、 化疗病人的护理 滋养细胞肿瘤对化疗敏感。药物作用机制 1.影响DNA合成 2.干扰RNA复制 3.干扰mRNA的合成 4.阻止纺锤丝的形成 5.组织蛋白质的合成,常用药物种类 细胞周期非特异性药物 1.烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥 2.抗肿瘤抗生素：放射菌素-D即更生霉素 细胞周期特异性药物 3.抗代谢药物:甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶 4.抗肿瘤植物药:长春新碱,常见药物毒副反应1.骨髓抑制 外周血白细胞和血小板计数减少，停药后可2周可逐渐自然恢复。2.消化系统损害 恶心、呕吐最常见，严重可出现电解质 紊乱，可有消化道溃疡，停药后好转。3.神经系统损害：指端麻木，复视等,4.药物中毒性肝炎 转氨酶升
16、高，停药后恢复。5.泌尿系统损伤 甲氨蝶呤对肾脏有毒性，环磷酰胺对膀胱 有损害。6.皮疹与脱发 甲氨蝶呤易引起皮疹；更生霉素易致脱发,护理评估 1.病史 化疗史、药物过敏史、肿瘤病史等。2.身心状况*一般生命体征；*日常生活规律；*注意观察皮肤粘膜和淋巴结；*测量体重，以正确计算和调整药量。剂量过大，发生中毒；过小，影响疗效；,3.实验室检查 血尿常规、肝肾功能、血小板计数等，*用药前白细胞或血小板过低，不能用药；用药过程中发现白细胞或血小板过低，应停药可能的护理诊断 营养失调：低于机体需要量：与消化道损害有关 体液不足：与化疗所致恶心、呕吐与腹泻有关 有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关
17、,预期目标 1.病人能满足机体的营养需要 2.病人能列举应对消化道损害的措施 3.住院期间病人没有感染 护理措施 1.心理护理 增强病人的信心，提供相关信息等。2.健康教育 口腔护理、预防感染、合理饮食、充足睡眠。,3.用药护理（1）测量并记录体重 用药前、用药中各测1次，应在早上空腹、排空大小便后测量。（2）正确使用药物*三查七对，先用先配*注意温度：常温,不超过1小时。*避光使用：避光罩或黑布。顺铂等,（3）注意保护静脉 从远端开始，减少次数。先注入盐水，再注入药物。发现外渗，立 即停药，防止局部组织坏死；结束前用生 理盐水冲管，减少对静脉刺激。注意滴速。（4）注意变动体位 腹腔化疗病人经常变动体位，保证疗效。,4.病情观察(1)观察体温：有无感染(2)观察出血倾向：牙龈、皮下及阴道(3)观察消化道反应：腹痛、腹泻(4)观察肝肾功能：恶心、上腹痛(5)观察皮肤反应：皮疹(6)观察神经系统反应：麻木,5.药物毒副反应护理（1）口腔溃疡的护理 保持口腔清洁，进食前后漱口；流质 食物，少量多餐。（2）止吐护理 可口饮食、合理安排用药时间、镇吐等（3）造血功能抑制的护理 减少探视，净化空气,课后思考,1.滋养细胞疾病有哪些？2.如何对葡萄胎清宫术后的患者进行随访指导？3.如何对有转移症状的患者进行护理？,
