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XX第XX医学院免考申请表学号姓名性别专业班级联系方式免考学年学期学年学期申请日期年月日申请免考课程申请免考免修原因（证明材料）班主任意见教务处意见第一联学院留存（此处加盖骑缝章）第二联（学生留存）XX第XX医学院免考申请表学号姓名性别专业班级联系方式免考学年学期学年学期申请日期年月日申请免考课程申请免考免修原因（证明材料）班主任意见教务处意见（注：此表除签字外，其他部分手写无效）
